2020年7月底，云南省医疗保障局按规定兑现欺诈骗保奖励资金1.9万元给举报人王某某，感谢其对我省打击定点医疗机构欺诈骗保行为所作出的有益贡献。

举报人王某某举报某医疗机构存在使用无资质医务人员为参保人员提供医疗服务的行为，省医保局依据举报人提供的线索，经实地稽查发现该医疗机构违规行为属实，作出拒付违规费用189.98万元，并解除医保服务协议的处罚决定，同时根据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，向王某某兑现欺诈骗保举报奖励1.9万元。

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。习近平总书记对加强医保基金监管3次作出重要批示，5次作出重要指示，充分彰显了医保基金监管工作的极端重要性。云南省医保局组建以来，坚决贯彻落实习近平总书记的重要批示指示精神，严格履行基金管理唯一主体的责任，铁腕治乱、重拳出击，坚决打击欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护基金安全。2019年，全省处理违规医药机构9479家，解除服务协议104家，追回医保基金3.74亿元，兑现举报奖励6.46万元，公开曝光典型案例120件。全省医保系统打击欺诈骗保态度坚决，行动有力，成效显著。

打击欺诈骗保是一场“持久战”，既要各级医保部门整体发力，更需要人民群众主动参与。希望广大群众积极参与到打击欺诈骗保的“人民战争”中来，牢固树立维护基金安全关系你我他，打击欺诈骗保人人有责的意识，勇于举报欺诈骗保行为，让涉骗机构和个人“一处涉骗、处处受限”。医保部门将严格落实保密制度，积极兑现举报奖励，建立举报反馈机制，促进形成群众参与、广泛监督的良好态势。

可以举报的欺诈骗取医疗保障基金行为包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，骗取医疗保障基金的；

2．为参保人员提供虚假发票的；

3．将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6．挂名住院的；

7．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8．定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1．盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5．定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1．伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2．将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3．非法使用社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4．涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2．违反规定支付医疗保障费用的；

3．涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

奖励的条件和标准：

（一）奖励的条件

1.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

4.举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖励金额。每起案件奖励金额最高不得超过10万元。

（二）奖励的条件

1.举报奖励根据举报证据与违法事实查证结果，按查实违规费用的1%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。

2.按以上方式计算举报奖励不足500元的，给予500元奖励。

3.欺诈骗保行为未造成基金损失，但举报内容属实的，可视情形给予200元奖励。

4.举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，按查实违规费用的1.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。

5.举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，按查实违规费用的1.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。

6.对于举报人举报团伙性、全省性欺诈骗保线索经查实，且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的，奖励金额原则上不少于1万元。

7.严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

8.各级医疗保障部门要建立并妥善保存举报奖励档案，包括举报记录、立案及查处情况，奖励申请、奖励通知、奖励领取记录、奖金发放凭证等。