周蒋丽代表：

您提出的《关于加强医疗保障领域政策统一的建议》（第0042号）的提案，已交由省医疗保障局办理，现答复如下：

一、关于“统一全省医保政策执行标准，并加强监督检查，对违反规定的及时给与查处纠正”的建议

我省城镇职工医保1999年启动初期，实行的是县级统筹，全省129个县出现了129种报销待遇。由于统筹层次低，基金抗风险能力弱，2011年起，我省城镇职工医保、城镇居民医保实现州市级统筹。2017年，我省整合了城镇居民医保和新农合两项制度，实施统一的城乡居民医保制度，实现了城乡居民医疗保险的“九统一”（统一筹资政策、统一覆盖范围、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一信息系统统一管理部门），至此，我省已将基本医疗保险制度统筹层次全面提升为州市级，目前为16个州市加省本级，共17个统筹区。目前，我省基本医疗保险参保人数达4572.73万人，基本实现了全民医保。其中：城镇职工参保530.9万人，城乡居民参保4041.83万人，生育保险参保376万人，参保率稳定在95%以上。城镇职工和城乡居民医保基金报销比例逐年提高，分别达到83%和75%左右，最高支付限额相继突破职工年平均工资和居民年人均可支配收入的6倍，最高达到41万元和30万元。

由于州市级统筹，各地的医保政策是根据国家、省的相关文件精神，结合当地实际，各自制定本地具体执行办法。也就意味着全省医保会有17种医保待遇政策，各统筹区结算标准、报销比例等也不统一，造成各地政策有差异，影响社会保障的公平性。

今年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），我局将以贯彻落实该意见为核心，紧紧抓住医保制度建设这根主线，针对全省医保政策碎片化、制度不统一、待遇不平衡、保障有短板等问题，将进一步加强做好以下几方面工作：

一是坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范起付线、封顶线、支付比例，统一全省门诊特殊病慢性病病种管理和用药范围，建立健全门诊共济保障机制。

二是严格执行国家医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，制定和调整全省具体筹资和待遇政策，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

三是规范全省基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。实行医药机构定点结果全省互认，纳入异地结算平台直接结算，推行定点零售药店承诺备案制。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定全省定点医药机构管理办法和履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，健全定点医药机构退出机制。

同时，我局将加强对各地执行政策的指导和检查督促工作，确保全省医保政策制定的系统性、协同性、整体性和统一性。通过一系列的改革，构建多层次医疗保障体系，实现更加公平的保障，让参保人享受到更多的改革红利。

二、关于“制订统一的全省范围内医保定点药店准入标准及相关的管理规范，让医保定点药店在公平、公正的市场环境下自由竞争、优胜劣汰”的建议

目前，全省定点医院16007家、定点药店13083家。基本医疗保险制度建立以来，国家就高度重视两定管理工作，早在1999年，劳动部和社会保障部、国家药品监督管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号）。根据国家要求，我省印发了《云南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则的通知》（云劳社〔1999〕206号），明确“凡具备药品经营许可证、药品经营企业合格证和营业执照，并配备药师以上药学技术人员职称证明材料，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店（包括：国营或民营），均可向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请定点资格。各统筹地区定点零售药店网点设置要根据城市卫生区域规划和参保人群分布情况，方便患者，合理布局。”由于各统筹地区零售药店的店面面积各不相同，仅在定点零售药店准入的店面面积和相关标准上有所不同。无论是国营药店还是私营药店，均采取在公平、公正的市场环境下自由竞争，并统一标准对违规的定点零售药店根据不同情形进行处罚或取消医保定点资格，各统筹地区每年都向社会公布被处罚的定点零售药店名单。

2016年，按照国务院要求，我省各州市取消社会保险行政部门对医疗机构和零售药店实施的医疗保险定点资格审查项目，实行定点医药机构协议管理。鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，努力营造公开透明的医药服务环境。从重准入转向重管理，着重加强事中监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。为适应医疗保障事业面临的新形势、新环境、新任务，规范医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医药服务。

2019年，结合“放管服”要求，省医保局印发《支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施》（云医保〔2019〕163号），在定点医药机构管理等方面进一步简政放权。一是按照“分级定点、分级协议管理”的原则，明确全省医药机构不需重复申请，定点结果互认，以后各级卫生健康部门管理的医疗机构分别由同级医疗保障部门负责定点；各级市场监督管理部门批准许可的零售药店分别由同级医疗保障部门负责定点，医药机构不需重复申请定点、重复签订协议。定点后的医药机构均纳入异地结算平台直接结算。二是明确签订协议流程，缩短办理时限，在国家规定“成立三个月内申报、三个月内办结”的基础上，进一步压缩时限，提出“成立即可申报、30个工作日办结”的要求；三是明确医保基金结算时限，及时拨付医保费用，保证定点医药机构的正常运行和健康发展，各级医保经办机构每月10日前与定点医药机构核对上月发生医保费用，当月审核完毕并拨付到位；省内异地及跨省异地就医费用在对账次月内拨付到位，保证定点医药机构的正常运行和健康发展。四是明确社会举办医药机构在医保定点准入、监督管理、费用结算、违规处理等方面，与公立医药机构一视同仁，体现对社会办医的支持。

今年1月，国家医疗保障局研究起草了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》，对零售药店的“申请范围、申请条件、提交申请材料、定点规模、受理时限、协议内容、外配处方、费用拨付、违规违约处理、争议处理、终止协议”等方面的内容进行了统一规定。我们将在国家发布《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》后，及时制定出台我省《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，届时，将对全省的定点零售药店进行统一规范管理。

三、关于“严格审查地方行政性规范文件的条件制定限度，各地在不超出统一标准的前提下，根据实际情况制订地方标准，超出标准的必须上报上一级主管部门进行审批”的建议 

（一）加快推进我省医疗保障立法。我省自1999年启动医疗保险制度改革以来，经过20年的发展，已基本建成覆盖全民的医疗保险体系网，但存在医保法律规制滞后于医疗保障工作实践，现行法律规制跟不上医疗保障制度改革和发展的步伐等情况。针对立法滞后以及法律体系不系统、不完备的问题，2019年我局向省政府报送了立法计划，现已列入省政府2020年立法工作计划。目前，我省医疗保障首次立法工作正稳步推进，按照立法工作安排，将于今年底完成立法草案初稿。通过开展医疗保障领域的立法工作，将我省在长期实践中取得的成功经验且较为成熟的政策措施，以法律的形式予以确立和巩固，形成统一、稳定、长效的惠民、利民法律制度。

（二）加快健全完善医保政策体系。2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，我局将以贯彻落实该意见为核心，紧紧抓住医保制度建设这根主线，针对全省医保政策碎片化、制度不统一、待遇不平衡、保障有短板等问题，健全完善全省统一的城乡居民基本医疗保障制度和大病保险制度，全面推进职工基本医疗保险和生育保险合并实施，完善全省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务和用药范围，健全完善医疗救助，加强改革的系统性、集成性和整体性。目前，我省《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》正在进一步修改完善中，今年下半年将出台印发。

（三）加快推进行政规范性文件合法性审核工作。行政规范性文件合法性审核，是推进医疗保障系统依法行政，维护法制统一、政令统一，从源头上防止违法文件出台、促进严格规范公正文明执法，保障公民、法人和其他组织合法权益的重要举措。我局高度重视行政规范性文件合法性审核工作，根据《云南省人民政府办公厅关于全面推行行政规范性文件合法性审核机制的实施意见》（云政办发〔2019〕67号），印发了《云南省医疗保障局行政规范性文件合法性审核办法》，明确从规范性文件制定主体、制定权限、制定依据、制度内容、制定程序等5个方面，加强对医疗保障行政规范性文件的合法性审核，以确保我省出台的规范性文件符合要求。2019年，我局组织开展了全省医疗保障系统法规业务培训，邀请省政府办公厅规范性文件指导处对行政规范性文件合法性审核进行了专题培训。今年，还将举办全省“法治医保”业务培训，行政规范性文件合法性审核作为重点内容将继续深入讲解，以进一步提升医保系统依法行政的能力，全面推进科学合法制定规范性文件有关工作。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望您继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《代表建议、批评和意见办理情况反馈表》1份，敬请反馈“省人大选联工委”。

附件：代表建议、批评和意见办理情况反馈表  

云南省医疗保障局

2020年8月17日

（联系人及电话：刘学文，0871—63886045。）