李柏忠代表：

您提出的《关于制定和完善全省医保基金监管相关法律法规的建议》，已交我们研究办理，现答复如下。

一、关于医保基金监管工作开展情况

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。基本医疗保障制度建立以来，我省医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但由于受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，当前基金监管形势较为严峻。2018年11月26日，省医保局组建成立，两年来坚决贯彻落实党中央、国务院以及省委、省政府的决策部署，始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为医疗保障全系统首要政治任务，坚持“标本兼治”两手抓，两手都要硬。

（一）深入打击欺诈骗保。严格履行医保基金管理唯一主体责任，全省医保系统以打击欺诈骗保专项治理、线索查办、飞行检查、集中宣传等工作为抓手，持续巩固基金监管阶段性成效。以2020年上半年为例，1至6月，我省共检查定点医药机构14280家（含村卫生室），处理定点医药机构4548家，暂停医保服务146家，解除服务协议40家，实施行政处罚29家，追回费用共计22236.84万元，其中追回医保基金本金15570.75万元，违约金2554.27万元，行政处罚595.38万元，其他形式追回3516.44万元。全省主动曝光典型案例65件，兑现举报奖励0.32万元。

（二）构建基金监管长效机制。我省结合医保基金监管工作实际，从规范基金监管、加强社会监督等方面入手，建立健全医保基金监管长效机制，先后出台印发了《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（云医保〔2019〕45号）、《云南省医疗保障局关于印发云南省医疗保障基金监管省内飞行检查办法的通知》（云医保〔2020〕38号）、《云南省医疗保障局关于转发〈国家医疗保障局关于建立基金监管重大案情曝光台的通知〉的通知》（云医保〔2020〕82号）、《云南省医疗保障局关于印发云南省医疗保障行政执法公示暂行办法等3个办法的通知》（云医保办〔2020〕14号）等一系列文件，为加强和规范全省医保基金监管奠定了良好的制度基础。接下来，我省将以贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）为重点，不断健全完善全省医保基金监管工作制度，为基金监管工作“保驾护航”。

二、关于医保立法工作开展情况

（一）医保立法面临的问题。我国医疗保障制度经过20多年发展，取得了举世瞩目的成就，但综合我国医保法治建设的进展情况看，受过去制度分割、体制分割等原因，医保法治建设理论基础薄弱、法制体系不全、权利义务不明、处罚措施不硬等问题较为突出。特别是在医保基金监管领域，基金监管涉及市场主体多、业务链条长、分线点多的情况，同时由于医疗服务市场的特殊性，医疗保险采用第三方付费，与其他社会保险相比，基金管理难度更加凸显。当前，各类欺诈骗保行为呈现出方式多样化、手段隐蔽化、利益链条化等特点，查处难度不断加大，而医保基金监管的主要法律依据只有2010年颁布的《社会保险法》和2019年颁布的《基本医疗和卫生健康促进法》两部法律，上述法律对医保骗保行为的规定不够具体、明确，赋予医保部门执法调查手段有限，亟需通过立法进一步明确医保监督执法职能、执法监督措施，细化违法违规行为情形和处罚措施，加强部门联动，为打击欺诈骗保、加强基金监管提供坚实的法律保障。

（二）医保立法推进情况。加快医保立法不仅是落实依法治国、推进医保治理体系和治理能力现代化的需要，也是促进医保事业持续健康发展的需要，是形势任务所迫、事业发展急需，更是社会各界期盼。从国家层面看，党中央国务院高度重视医疗保障立法工作，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出“加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系”，目前国家医保局正在加快推动出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，该条例颁布后将是我国医疗保障领域的第一部专门行政法规，具有重大意义。我省也将在该条例颁布后及时制定符合我省实际的配套政策。从我省层面看，省委省政府对我省医疗保障立法工作给予了高度关注，按照《云南省司法厅关于报送省政府2020年立法工作计划建议项目的函》（〔2019〕—653）要求，我局报送了2020年立法工作计划，拟制定《云南省医疗保障条例》（地方性法规）或《云南省医疗保障规定》（政府规章）。今年4月初，我局立法计划项目经省政府常务会议讨论通过后，报请省委常委会会议审议批准，以预备项目（二档）纳入省政府2020年立法工作计划。根据立法计划有关要求，我局制定了《云南省医疗保障立法工作方案》，成立了由党组书记、局长黄宏伟任组长的立法工作领导小组，并对医保立法的步骤、程序、时间要求进行了明确规定。目前，我局组建成立后的首次立法工作正在抓紧推进，通过医保地方性立法及其系列配套工作，以解决长期以来存在的政策性文件形成的制度“碎片化”问题和“监督乏力”的缺陷。下一步，我们将就我省医保立法工作推进情况与您保持沟通和交流。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望您继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《代表建议、批评和意见办理情况反馈表》1份，敬请反馈“省人大常委会选联工委代表议案建议处”。

附件：代表建议、批评和意见办理情况反馈表

云南省医疗保障局

2020年8月15日

（联系人及电话：甫春莲，63886072，13888717502。）