2020年7月1日起，云南省基本医疗保险门诊特殊病慢性病将实现职工、居民医保的病种统一、用药统一，并实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次办理服务，这将极大方便参保人便捷办理门诊特殊病慢性病，并及时享受待遇。

统一病种 统一用药

7月1日起，城镇职工、城乡居民门诊特殊病慢性病，将统一整合为云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病。其中，15种特殊病、25种慢性病，全省统一执行。

门诊特殊病共15种病种

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

门诊慢性病共25种病种

冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIº~IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

云南省医疗保障局统一制定门诊特殊病、慢性病用药、耗材、诊疗项目的使用范围，全省城镇职工和城乡居民统一执行，同时，根据国家、省出台的有关政策及临床需求实行动态调整。

门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用医保不予支付，并执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。

分类保障 优化经办流程

城镇职工门诊特殊病医保待遇继续按现行政策执行，城乡居民门诊特殊病待遇全省统一执行。

取消以往各类非必须的门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明，根据定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断出具的特殊病、慢性病诊断书即可在医保经办窗口或定点医疗机构即时办理备案。

取消门诊特殊病、慢性病用药量限制。逐步放开门诊特殊病、慢性病患者选点就医购药的规定，方便患者就近就便选择就诊购药定点医药机构，更好地享受医疗保障待遇。

强化医保支付管理

对不严格按照特殊病、慢性病病种医学诊断标准，故意放宽诊断标准、不按规范诊断的医师，一经核实，一律计入医师信用记录。

对利用特殊病、慢性病套骗医保基金的参保人、医务人员、医疗机构、经办人员等，一经查实，依法依规严肃查处，涉及犯罪的坚决移交司法部门。

7月1日全省统一执行后，不仅病种统一了，申报办理方便了，同时，非治疗所需的“神药”、补药、营养药不再报销，让省下来的钱，更精准地给到更多需要保障的患者。

用老百姓的话来说就是，不该花的钱一分也不花，该花的钱一分也不少！

政策解答

问：此次调整基本医疗保险门诊特殊病、慢性病政策将增加医保基金的支出，会对基金造成大的冲击吗？各统筹地区应该如何执行？

答：此次政策调整的确会对医保基金造成一定的支出增加影响。主要是两方面的原因：一是城镇职工、城乡居民医保整合统一后，两种制度间原来没有的病种都相应的增加了。二是原来没有完全执行省发布病种的统筹区，此次将统一执行全省所发布的病种，这将扩大统筹区的病种范围，也会增加医保基金的支出。

但通过国家药品的集中采购，特殊病、慢性病一些药价大幅度降低；对特殊病、慢性病用药进行规范，减少不合理用药支出；原有病种的待遇，保持了政策稳定不做调整，新调病种由各统筹区根据当地基金承受能力，坚持尽力而为，量力而行，实事求是原则确定待遇范围和标准；增加门诊病种能相应减少因为开药而进行的住院治疗；做好门诊医疗保障后，将会减少大病、重病的发生等，都将有效减少医保基金的支出，化解掉增加病种所带来的基金支出，所以不会对医保基金造成大的冲击。

问：此次门诊特慢病的用药范围如何调整？对特慢病患者的医保待遇享受有什么影响？

答：原来我省城镇职工和城乡居民在享受门诊特慢病待遇时，因不同的用药范围，造成不同参保人的待遇差，降低了参保群众获得感。

门诊慢特病用药范围的调整，主要是按照“优先基药，优先甲类，优先治疗性用药，优先考虑药物经济价值”的用药原则；在基金可负担的基础上，按照保障范围与保障能力相匹配的原则；结合原有病种用药在我省医疗保险事业发展实际原则。在原城镇职工特慢病用药范围基础上，进行了多轮的评审，最终制定了《云南省基本医疗保险特殊病慢性病用药范围》。并明确药品限定支付条件执行国家目录规定，国家谈判药品，协议期满后自动剔除用药范围，根据国家及省的相关调整依据和临床用药需求，适时动态调整用药范围。

此次调整对参保患者用药有一些影响，主要是取消了部分辅助用药，用药更精准。

问：政策调整前后办理特性病、慢性病卡有什么不同？

答：政策调整后，全省办理门诊特殊病、慢性病卡，会非常方便、快捷。

此次政策将以往各类非必须的门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明都取消了，参保患者只要出具定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断的特殊病、慢性病诊断书，即可医保经办窗口或定点医疗机构即时办理备案，并及时享受门诊特殊病、慢性病待遇。

全省医保经办机构也将按照确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一的“四统一”，做好一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的经办服务，最大程度提供最优的服务，让参保患者办理方便、满意舒心。

问：今后在什么样的医疗机构、找什么样的医生可以开具诊断特殊病、慢性病的诊断书？

答：按照今年6月11日省医保局、省卫健委印发的《关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》规定，所列的15种特殊病、25种慢性病需要在二级以上医院由相应科室的主治医师进行诊断。

比如：特殊病中的“恶性肿瘤”，需要在三级医院，由肿瘤科的主治医师以上的专科医师进行诊断确诊。

再比如：慢性病中“冠心病”，需要在二级以上医院由心血管病专业的主治医师进行诊断确诊。