今年上半年

全省查处违规定点医疗机构826家

查处违规定点零售药店338家

查处违规参保人45例

暂停医保支付系统108家

终止服务协议、关闭支付系统37家

实施行政处罚1家

累计追回医保基金5781.56万元

9月6日，为进一步对医保欺诈骗保行为形成震慑，云南省医疗保障局对近期查处的7起欺诈骗取医保基金典型案例进行了通报。

7起欺诈骗保典型案例

1、昆明中山医院邀约住院骗取医保基金案

经查，昆明中山医院违反医保政策规定，采取出院结算时任意减免住院费用中的个人支付部分或以返还现金的方式，邀约诱导参保人员住院骗取医保基金。医保部门依据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2018年—2019年）》《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2019年度）》第四十二条第七项规定，追回医保基金15.28万元，同时按违规费用的5倍扣取违约金76.43万元，并扣取查处时最近六个月的质量保证金14.31万元，共计106.02万元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

2、峨山健安医院虚假上传药品用量和诊疗项目收费次数骗取医保基金案

经审计、司法部门核查，峨山健安医院在2015年1月至2016年6月期间，采取延长病人住院时间和虚构住院病人的方式，虚增药品用量及诊疗项目，骗取医保基金29.68万元。医保部门依据《2015年玉溪市城镇基本医疗保险医疗机构服务协议》第五十四条、《2016年玉溪市城镇基本医疗保险医疗机构服务协议》第六十四条的规定，按违规费用的5倍扣取违约金148.4万元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

3、曲靖李惠玲妇科诊所虚构就诊记录、上传药品费用骗取医保基金案

经查，曲靖李惠玲妇科诊所采取虚构就诊记录、上传药品费用的方式，骗取医保基金4278元。医保部门依据《曲靖市基本医疗保险门诊医疗机构服务协议》第三章第十六条规定，追回医保基金4278元，按违规费用的2倍扣取违约金8556元，共计12834元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

4、河口百兴大药房为非定点零售药店代刷医保卡骗取医保基金案

经查，河口百兴大药房采取为非定点零售药店百兴大药房曼章店代刷医保卡的方式，骗取医保基金1957.70元。医保部门依据《河口县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四条第二款第一项、第六项和第三款第二项的规定，追回医保基金1957.70元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

5、澄江县蓝天大药房与参保人员合谋刷医保卡套现骗取医保基金案

经查，澄江县蓝天大药房与参保人员合谋采取刷医保卡后现金退付的方式，骗取医保基金12125元，同时采取多传药品费用的方式，骗取医保基金19577元。医保部门依据 《玉溪市医疗保险零售药店服务协议》第四条、第五条，《2019年玉溪市医疗保险零售药店服务补充协议》第二条第一款规定，追回医保基金31702元，同时解除服务协议并关闭医保支付系统。

6、杨某某冒用建档立卡贫困人口医保卡住院骗取医保基金案

经查，杨某某采取冒用建档立卡贫困人口医保卡进行住院报销的方式，骗取医保基金17048.55元。医保部门依据《社会保险法实施细则》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，由于保山安利医院未认真核实参保人员的就医身份，向保山安利医院追回医保基金17048.55元，并暂扣质量保证金68845元，同时责令保山安利医院限期整改。

7、杨某某伪造医疗报销单据骗取医疗保险基金案

经查，杨某某采取伪造医疗报销单据向医保中心申请报销的方式，骗取医保基金11.55万元。医保部门依据《社会保险法实施细则》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》相关规定，向杨某某追回医保基金3万余元，并将案件移交公安机关处理。

目前云南省打击欺诈骗保的形势

当前，全省医保系统已按照“放管服”的要求，对两定医药机构的管理从审批转变为协议管理，医药机构进入医保定点后，给医保基金监管带来了较大的挑战。加之近年来，各类骗保行为花样翻新，规模化、专业化、产业化的趋势愈加明显，完整的假病历、齐全的假手续、较强的隐蔽性，打击欺诈骗保行为面临的挑战和风险不容忽视。

与此同时全省各州市普遍存在着基金监管人员不足、监管人员工作负荷大的问题。据统计，全省共有19012家定点医疗机构（含村卫生室）和11698家定点零售药店，全省医疗保障系统从事基金监管的工作人员约600余人，人均负责近50家医药机构的监管工作。

云南省医保部门打击欺诈骗保的措施及成效

云南省医疗保障局会同省公安厅、省卫生健康委等相关部门，联合开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作，重拳出击、铁腕治乱。

全省共查处违规定点医疗机构1262家，追回医保基金8200.11万元，对涉嫌违法的4家医疗机构移送司法机关；查处违规定点零售药店973家，追回医保基金611.53万元；查处违规参保人134例，追回医保基金178.7万元。

在全国开展打击欺诈骗取医保基金专项行动中，我省打击欺诈骗保工作综合指标排名全国第五，追回基金全国第二。

今年上半年，全省查处违规定点医疗机构826家，追回医保基金5471.01万元，对涉嫌违法的2家医疗机构移送司法机关；查处违规定点零售药店338家，追回医保基金242.79万元；查处违规参保人45例，追回医保基金67.76万元。暂停医保支付系统108家，终止服务协议、关闭支付系统37家，实施行政处罚1家，累计追回医保基金5781.56万元。