2021年4月30日，省政府新闻办在海埂会堂召开“‘学党史办实事’云南医保为群众解难题”新闻发布会，发布“国家谈判药品门诊待遇保障、两病门诊用药保障、新冠肺炎出院患者门诊康复纳入特殊病以及职工医保退休人员医疗保险待遇保障”等一系列医保政策。省医保局党组成员、副局长高志学向媒体进行了政策发布及解读，省医保局待遇保障处处长姜明、省卫生健康委医政医管局二级调研员车学继、省总工会职工帮扶中心主任李卓坤回答了记者提问。

高志学在发布会上介绍，习近平总书记在党史学习教育动员大会上强调，要切实为群众办实事解难题，要把学习党史同总结经验、观照现实、推动工作结合起来，同解决实际问题结合起来，开展好“我为群众办实事”实践活动。省医疗保障局切实把党史学习成效转化为工作动力，结合全省深化医疗保障制度改革部署和“十四五”全民医疗保障规划安排，聚焦群众“急难愁盼”问题，会同省卫生健康委、省总工会、省税务局等部门，研究出台了系列惠民便民政策，从5月1日起正式实施，推动解决一批医疗保障领域事关群众切身利益的痛点、难点问题。

一是制定《云南省医疗保障局关于完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制的通知》，完善国家医保谈判药品门诊待遇保障机制，解决群众谈判药门诊开药难、负担重的问题。

国家医保局通过谈判让一些价格昂贵的药大幅降价，利好人民群众。我省严格按照国家要求，及时把221种谈判药纳入我省医保支付范围，重点解决了群众住院用药的问题，切实减轻了参保患者用药负担。

但随着国家药品谈判工作的推进，谈判药品中的一些药品，如治疗肺动脉高压、丙肝、黄斑病变等疾病的谈判药品，陆续可以在门诊使用，同时也带来了一些亟待解决的新问题。一是这些可以门诊使用的谈判药品虽然降价了，但从一个治疗周期的总费用来看，仍然较高，有的达数万元，群众负担仍然较重，迫切需要制定相应的医保报销政策。二是此类药品价格较高，多数在住院时使用，因此，医院在门诊一般配备较少，患者在医院门诊开不到药、开药不方便的情况时有发生。

为此，省医保局、省卫生健康委及时制定印发了《关于完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制的通知》，提出了具体措施。一方面，针对群众门诊用药负担重的问题，制定专门的报销政策，门诊报销比例与住院基本相当，可以达到70%左右，让群众吃得起药。另一方面，针对群众在医院门诊开不到药、开药不方便的问题，通过签订承诺书，协调昆明医科大学第一附属医院、云南省第一人民医院、云南省阜外心血管病医院等14家省级定点医疗机构，结合诊疗特色，有针对性提高谈判药门诊备药数量，让群众在门诊开得到药。相关医疗机构及对应保障用药名单可以登陆云南省医疗保障局官网或关注“云南省医疗保障局”公众号进行查询。同时，要求各州市选择至少一家医疗机构作为落实谈判药门诊保障的牵头医院，让州市群众能够就近开药。

二是制定《云南省医保局 云南省卫生健康委关于转发国家医疗保障局 国家卫生健康委印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》，深化城乡居民“两病”门诊用药保障，进一步解决患者门诊使用降压药、降糖药保障不及时的问题。

按照国家安排，2019年我省开展了城乡居民高血压、糖尿病，也就是俗称的“两病”门诊用药保障工作，对需要服用降压药、降糖药的城乡居民医保参保人，到医保经办机构备案后，就可以在乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构开到可以报销的降压药、降糖药，报销比例不低于50%，一年医保报销总额不低于400元。

在政策实施过程中，一些离县城的居民医保参保人，尤其是老年人，存在备案不便的问题，针对“两病”门诊用药保障管理上的不足，省医保局、省卫生健康委联发文件，部署开展深化城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动，重点是调整优化以往“两病”门诊用药备案方式，通过部门联动和信息共享，将卫生健康部门纳入基本公共卫生管理的高血压、糖尿病重点人群，不再备案，直接纳入“两病”门诊用药保障范围，实现“两病”人群全覆盖，并且报销比例达到50%，每年报销限额不低于400元，各州市在2021年底前都要达到这个标准，确保全省“两病”患者门诊用药应保尽保。

三是为进一步做好新冠肺炎患者救治工作，省医保局会同省卫生健康委，根据国家公布的新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案，制定《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于将新冠肺炎出院患者门诊康复纳入全省基本医疗保险门诊特殊病管理的通知》，将新冠肺炎出院患者门诊康复纳入全省基本医疗保险门诊特殊病管理，重点保障我省卫生健康部门认定的新冠肺炎重症、危重症患者，治愈出院后在门诊开展的呼吸功能障碍、躯体功能障碍、心理功能障碍等符合规定的门诊康复医疗费用，医保报销比例达到70%左右，有效减轻我省新冠肺炎出院患者门诊康复费用负担，消除患者康复治疗后顾之忧，促进患者全面康复。

四是制定《云南省医疗保障局 国家税务总局云南省税务局关于做好退休人员医疗保险待遇保障工作的通知》，保障退休人员医疗保险待遇。

按照社会保险法和我省职工医保政策规定，退休人员不缴纳基本医疗保险费，只需与退休时的所在企业共同缴纳大病保险费。为便于退休人员医保服务管理，以往我省将退休人员与所在退休企业挂钩，与在职人员共同管理，保证了退休人员大病保险费的及时缴纳和医保待遇的及时兑现。

但随着企业退休人员社会化管理工作推进，将退休人员与在职人员医保服务共同管理的必要性正逐步衰减，与此同时，如企业欠缴在职人员医保费，已经退休人员医保待遇也同时暂停，达到法定退休条件的人员也无法及时办理退休人员医保待遇的问题有所突显。因此，将退休人员与在职人员分开管理、待遇享受与企业缴费情况脱钩的呼声越来越高。

在此背景下，省医保局会同省税务局、省总工会、省国资委等部门及时研究，在现行法律法规框架下，根据党中央、国务院关于推进企业退休人员社会化管理服务工作的安排，在广泛调研和征求意见的基础上，制定印发了《关于做好退休人员医疗保险待遇保障工作的通知》。一是允许欠缴医保费的企业实行退休人员和在职人员分开管理，让退休人员不因企业欠缴在职职工医保费影响基本医保待遇。二是对达到退休条件的人员，鼓励企业优先为其补缴所欠医保费，让达到退休条件的人员能够及时办理退休人员医保待遇，安享退休生活，安度晚年。

高志学在发布会上表示，此次系列“惠民利民”医保政策的出台，是全省医疗保障系统落实党史学习教育，响应“学党史、悟思想、办实事、开新局”，实实在在为群众办实事好事的具体实例，也将进一步推进我省医疗保障事业高质量发展。

新闻发布会答记者问：

一、门诊慢性病、特殊病中使用谈判药怎么报销？

省医保局待遇保障处处长姜明：

确实，一些谈判药是适合慢性病、特殊病在门诊使用，而且我省对慢性病、特殊病门诊已设立了相应医保待遇，保障水平也较高。

为衔接好相关政策，从方便群众报销和医疗机构管理的角度，我们在印发的通知中做了相应规定，对在慢性病、特殊病门诊中使用的谈判药，优先按慢性病、特殊病门诊医保政策进行保障。

而且针对慢性病门诊一般每人每年限额为2000元，可能出现使用谈判药超出慢性病门诊报销限额的情况，明确谈判药费用超出部分，纳入谈判药门诊保障范围，让参保群众医保待遇得到最大限度的保障。

二、谈判药门诊保障政策实施后，下一步如何规范医疗机构服务行为？

省卫生健康委员会医政医管局二级调研员车学继：

规范医疗行为是党中央、国务院深化医药卫生体制改革的一项重点任务，是对疾病进行有效治疗、保障人民健康的重要手段，是推动公立医院高质量发展，维护人民健康权益的必然要求。

近年来，我委坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，将规范医疗行为作为卫生健康领域重点工作，强化顶层设计，完善制度建设，加大投入，优化医疗资源配置和诊疗流程，各级各类医疗机构和广大医务人员凝心聚力，认真落实各项工作要求，不断提升医疗服务效率。在发改、财政、人社、医保等部门的大力支持下，协同推动医疗服务价格、医保支付方式、医务人员薪酬制度、综合监管等改革，落实政府办医主体责任，加大财政投入保障力度，不断优化医疗机构收支结构，促进规范诊疗，推进临床合理诊疗取得成效。

为进一步建立合理就医秩序，规范医疗服务行为，促进合理诊疗，我委将继续加大和强化以下医疗服务工作：

一是规范诊疗行为，保证医疗质量安全。指导医疗机构按照国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等开展诊疗活动；加强对高频、高值医用耗材使用监督管理，促进医用耗材的合理使用。在基本药物为主导的框架下，建立完善处方审核和点评、公示工作机制，重点加强国家监控药物、国家基本药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物等使用情况监测。强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估，提高临床路径管理的入径率、完成率，进一步规范医疗行为，提高临床治疗技能和水平，保证质量和医疗安全。

二是推进信息化建设，不断提升监管能力。不断加强我省医疗卫生行业监管信息系统建设，根据国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等制定完善智能监控知识库和规则库，切实加强对群众反映突出的医疗行为的日常监管。将医疗检查、合理用药等纳入医疗服务监管、医疗质量管理、医疗机构不良执业行为记分管理、医疗卫生行业综合监督等日常工作，并将不合理医疗行为与绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩。

三是强化绩效考核，加大结果应用力度。全面推进三级公立医院、二级及以下公立医疗卫生机构绩效考核工作，不断优化绩效考核指标和工作方法，逐步完善绩效考核体系建设，加强部门协作，强化结果运用，坚持协同推进、激励约束并重的原则，将政府投入、绩效工资核定、事业单位绩效考核等重要事项与公立医疗机构考核结果挂钩，并与非公立医疗机构监管有效衔接，进一步发挥绩效考核“指挥棒”和“助推器”的作用，引导公立医院实现“三个转变、三个提高”，推动我省公立医院高质量发展。

四是开展专项治理，强化责任追究和联动问责。根据国家要求，联合医保、公安等相关部门开展为期一年的不合理医疗检查专项治理行动。严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查行为，营造良好的就医环境，推进建立医疗检查监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。

五是进一步推动医德医风建设。严格落实医疗卫生行风建设“九不准”规定，大力弘扬新时代医疗卫生职业精神和伟大的抗疫精神，多措并举加强医德医风建设，树立风清气正的行业作风。

六是积极配合医保等部门，加强医疗卫生行业综合监管和行业自律管理，强化医疗机构的主体责任，持续规范医疗机构及医务人员的医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

我委将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深化医药卫生体制改革，坚持基本医疗卫生事业的公益性，聚焦重点任务，通过进一步规范医疗行为，控制和减轻群众医疗费用负担，切实推进健康云南建设，增强人民群众就医的获得感、幸福感、安全感。

三、是不是所有的“高血压、糖尿病”参保患者，都不用申请就能享受待遇了？

省医保局待遇保障处处长姜明：

我省对参加居民医保的高血压、糖尿病患者，根据病症轻重，建立了“两病”门诊用药保障和门诊慢性病两重待遇保障措施。

这次“两病”门诊用药保障对象两病轻症（如高血压Ӏ级），或暂时无法明确诊断但需要服用降压药、降糖的患者，只要列入卫生健康部门“高血压”“糖尿病”管理名单，无需备案，直接纳入“两病”门诊用药保障。

但如果病症较重，如高血压达到Ⅱ－Ⅲ级的，则还是需要向参保地医保部门提交医疗机构诊断证明，办理门诊慢性病备案，进一步提高保障水平。

特别说明一点，目前，“两病”门诊用药保障对象暂限于居民医保参保人，参加职工医保的参保人仍按照以往政策执行。今年我省将按照国家部署，建立职工医保门诊统筹机制，届时将同步做好相应安排。

四、政策允许欠费企业实行退休人员和在职职工医保分开管理，为什么不是所有企业都分开管理？

省医保局待遇保障处处长姜明：

全面实行退休人员医保与企业脱钩、与在职职工分开管理，前提是需要实现退休人员的社会化管理，而目前此项工作还正在推进中。如果现在“一刀切”式脱钩，以往企业对退休职工承担的一些保障措施，如办理大病医保缴费、帮助行动不便退休人员办理医保报销等，会受到一些影响。因此，此次出台的政策，主要是解决欠费企业退休人员享受医保待遇的一些实际问题。

下一步，随着退休人员社会化管理工作的全面实施，社区承担起以往企业对退休人员的服务管理时，我们也会同步推进相应的医保管理措施。

五、退休职工在享受国家退休人员医疗保障待遇的基础上，还能享受到哪些工会方面的帮扶政策？

省总工会职工帮扶中心主任李卓坤：

工会在帮扶服务退休职工的主要政策可以概括为“两项措施、发挥一个作用”。

两项措施分别是：一是组织实施全省职工医疗互助活动。云南省职工医疗互助活动已连续开展16期，一直秉承“无病我帮人，有病人帮我”的宗旨，组织我省在职和退休职工参加活动，其中2019-2020年，参加活动的退休职工人数有229万人次，退休职工获得补助人数达到58.2万人次，占补助总人数的68.7%，获得补助资金总数4.34亿元，占补助总额的66.7%，这其中有25名患病退休职工获得了活动165760元最高补助。可以说，职工医疗互助活动为这部分罹患重特大疾病的参互退休职工减轻了经济负担，帮助他们家庭度过难关。二是对困难职工家庭开展解困脱困工作。除了开展职工医疗互助活动，从2016年以来，全省工会还在持续推进实施困难职工解困脱困和困难职工帮扶长效机制建设的工作，对符合建档条件的困难职工家庭开展常态化帮扶，积极运用制度保障和精准帮扶两个层面的措施保证困难职工家庭的基本生活，实现解困脱困。其中，居住在远离城市的独立工矿区和企业退休职工比较集中的企业生活区，因患重特大疾病导致家庭支出突增，造成生活困难的退休职工家庭，如果符合建档条件，我们也会这这部分退休职工家庭实施解困脱困，开展常态化帮扶。

发挥一个作用。主要是发挥工会组联系职工群众的桥梁纽带作用，一方面深入企业和职工中，了解掌握包括职工群众的生活状况和意愿诉求，倾听他们的心声，推动解决具体的困难和问题。另一方面是积极从源头参与，对涉及职工群众的政策法规制定过程中，充分反映职工群众的意见建议，推动完善相关政策制度。例如是在解困脱困工作中，我们就得到了省医保局等相关政府部门的大力支持和帮助，对建档困难职工家庭的从落实困难职工医疗保障待遇、实施医疗救助、应急救助、困难人员医疗优待等多方面开展政策帮扶，再加上工会的帮扶项目，发挥整合政策的复合效能，有效的帮助了因患病导致生活困难的职工摆脱困境。