温仕红、宋光兴、莫逸尘、李屏委员：

您们提出的《关于加强医保基金运行管理的建议》（第120400550号）的提案，已交由省医疗保障局办理，现答复如下：

一、全省医保工作基本情况

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央国务院、省委省政府高度重视医疗保障这一重大民生工作，党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。2018年，全省各级医疗保障部门组建以来，始终坚持以人民为中心，全力落实好国家、省有关医疗保障工作的决策部署，持续推动医保事业改革发展，各项工作开展有力有序。

（一）积极搭建全省医疗保障制度改革“四梁八柱”

2020年，党中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确了我国未来10年医保制度的改革发展目标。同年，省委、省政府制定印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，围绕国家确定的“1+4+2”医保总体改革框架，即，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑，推进我省医疗保障制度改革。

两年多来，针对全省医保政策碎片化、制度不统一、待遇不平衡、保障有短板等突出问题，在全国率先统一城镇职工和城乡居民门诊特慢病保障病种和用药范围。全面推进生育保险和城镇职工基本医保合并实施，完善全省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。启动昆明市长期护理保险试点。提高城乡居民住院分娩医保待遇。健全完善医疗救助制度，加强改革的系统性、集成性和整体性。聚力医药服务供给侧改革，先后参加4个批次国家组织药品集中带量采购、1个批次国家组织高值医用耗材集中带量采购。建立省级药品和医用耗材动态挂网机制，实行村卫生室药品采购资金预付制度。出台《云南省医疗保障局关于规范企业补充医疗保险的通知》，支持企业自主建立补充医疗保险。积极支持商业健康保险发展，增补18个商业补充保险产品纳入职工医保个人账户支付范围。优化医保公共服务，加快推进全省智慧医保建设，统一并明确全省医保经办政务服务事项清单31项，积极完善异地就医直接结算服务，实现与西南五省跨省异地就医普通门诊直接结算。通过上述多项制度措施的制定出台，进一步健全完善我省医保制度体系，努力满足人民群众的健康保障需求。

截至2020年12月底，全省基本医疗保险参保达4581万人，（其中，城镇职工参保548万人，城乡居民参保4033万人），参保率稳定在95%以上。城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例达86.94%，城乡居民达73.33%，待遇保障符合国家医改要求，参保人员待遇稳步提升。

（二）“十三五”时期医保基金运行总体安全可靠

五年来，我省进一步完善医保筹资政策措施，不断加大财政对医疗保障的投入力度，2016年至2020年，城乡居民医保人均财政补助标准由420元增长到550元，新增财政补助资金重点向贫困人群和大病保险倾斜。2020年，非就业人员参加城乡居民基本医疗保险，各级财政补助每人每年不低于550元，个人缴费每人每年280元。

“十三五”期间，全省基本医疗保险基金收入2838亿元，支出2386亿元，收入、支出较“十二五”时期分别增长1418亿元、1120亿元，基金收支规模不断扩大，基金收支、结余进入相对稳定增长阶段。至2020年末，全省基本医疗保险基金预计累计结余733亿元，城镇职工统筹基金累计结余可支付21个月，城乡居民基金累计结余可支付8.6个月。从全省基金的收支整体情况看，基金运行平稳，制度运行可持续。

通过预警分析，也可以看出，截至2020年底，全省城乡基本医保基金当期结余16.81亿元，较上年减少0.6个月。保山、昆明、普洱、昭通4个州市城乡基本医保基金累计结余可支付月数低于6个月安全线，基金支撑能力弱，基金支付压力增大，存在运行风险。

二、提案涉及重点工作情况

（一）关于加快推进医保省级统筹

2021年，在国家及我省政府工作报告中写入了“逐步推动基本医疗保险省级统筹”。作为医疗保障领域的一项重大改革任务，去年，玛琳副省长专门安排省医保局对推动基本医保省级统筹进行了研究。对此，我们已多次组织调研及专题研究，对照已实施省级统筹的北京、上海、天津、重庆、宁夏、青海、海南7个省（区、市）的开展情况，对我省基本医疗保险运行情况进行了参照模拟分析。

推进基本医疗保险省级统筹符合国家医保制度改革方向，有利于发挥医疗保险“大数法则”，能进一步增强基金的抗风险能力和保障水平，有利于完善全覆盖、保基本、可持续的基本医疗保障制度体系建设。但由于目前我省各地区经济社会发展差异较大，基本卫生服务供给和可及性差距明显，各统筹区基本医疗保险保障政策还不统一，基本医疗保险基金分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核等机制还需健全，立即实施基本医疗保险省级统筹，存在部分地区参保群众医保待遇水平波动大、基金监管责任压实难等风险。基于此，我们将按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的标准，首先全面做实基本医疗保险州市级统筹，同步推进医疗救助州市级统筹，为推进基本医保省级统筹做好制度、组织、工作基础等方面的准备，争取在“十四五”期末启动基本医疗保险省级统收统支工作。

（二）关于建立健全全省统一的医保政策

为促进医疗保障制度的长远可持续发展，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，国家已于今年制定出台了《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》。为全面抓好意见的贯彻执行，目前，我们正在积极组织力量起草具体实施方案，主要的思路和路径：一是全力推进我省基本医疗保障制度政策统一。坚持效率优先原则，针对区域发展不平衡的情况，探索建立省级财政对困难地区基本医疗保障的补助机制，落实地方各级政府的筹资责任和管理职责，确保人民群众基本医疗保障权益的实现。二是严格控制并努力缩小城乡居民医保与城镇职工医保的待遇差距。按照“抑峰填谷”的思路，对于职工医保，主要是保持保障待遇基本稳定；对于居民医保，主要是制定居民医保与职工医保制度间保障待遇差距缩小的具体目标和行动计划，扎实推进。三是加强基本医疗保障体系的整体性设计。按照“覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续”的要求，明确制度的职责定位、保障范围、待遇水平和筹资机制，增强医疗保障的公平性、协调性。逐步淡化个人账户，增强制度互助共济性，有效防范“家庭灾难性支出”。建立健全重特大疾病和罕见病的医药费用保障机制，积极探索基本医疗保障从基金责任封顶制向个人责任封顶制转变，从根本上解决因病致贫、因病返贫问题。四是培育社会成员获得补充性保障的内在动力，鼓励和支持有条件的用人单位为其员工办理补充性医疗保险，鼓励中高收入群体自主自愿自费参加互助合作保险和商业保险机构举办的医疗保险。

（三）关于深化医保基金支付方式改革

当前，我省医保支付方式逐步向总额控制下的复合型支付方式转变（全省17个统筹区，含省本级，基本建立以总额控制为基础的复合型支付方式）。目前，已有8个统筹区开展按DRG付费改革，其中，昆明市为DRG付费国家试点城市，我们已印发2021年昆明地区DRG分组工作方案（试行），解决了省本级和昆明市长期标准不一、待遇不一的难题。全省42个紧密型医共体建设国家试点县中，41个县（市、区）启动打包付费改革，初步建立了医共体责任共担、利益共享机制，医疗费用快速增长势头得到遏制。区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点有序启动，昭通、文山被列入国家试点。我省在破解医保基金风险难题、倒逼医疗机构主动控费等方面取得明显成效。

接下来，我们将坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，发挥医保基金战略性购买作用，深入推进我省医保支付方式改革。一是制定全省医保支付方式改革工作实施方案，指导各统筹区明确支付改革方式（DRG或DIP），逐步推开改革工作。二是加大DRG推广力度，指导其他统筹区开展DRG改革，在国家ADRG的基础上，适时统一全省DRG分组和权重。三是按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的安排，持续推进DIP国家试点工作。四是协同推进紧密型县域医共体建设和打包付费改革，将考核结果作为医共体年度打包资金结算的主要依据，与下年度打包预算资金挂钩。通过实施支付方式精细化管理，健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，支持建立分级诊疗模式和促进基层医疗卫生机构健康发展，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。

（四）关于多措并举缓解医保基金压力

基金管理决定了医保事业发展的可持续性。缓解医保基金压力，我们主要从基金的收和支方面加强工作，一是完善医保筹资分担和调整机制。坚持应保尽保，完善灵活就业人员参保缴费方式，创新便捷高效的参保缴费渠道。基于可预测的基金支出需求，测算城镇职工医保的缴费率和城乡居民医保的定额筹资标准。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制。改革职工医保个人账户，提高统筹基金在职工医保基金中的比重。完善城乡居民医保筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构，按照国家统一部署，立足省情，逐步提高城乡居民医保筹资额度，降低医保赤字风险。二是通过深化医保支付方式改革、建立门诊共济保障机制等措施，不断深化与卫健部门的工作协调协作，进一步降低住院率、住院人次等指标，促进就医更加合理，切实提高基金使用效率。三是加强基金预算管理，科学编制医疗保障基金收支预算，做好预算执行监督；全面推行基金预算绩效管理，建立医保基金绩效评价体系，合理调控基金结余水平；健全风险评估预警机制，加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，推动化解基金运行风险由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。四是进一步调整对定点医药机构的管理措施，完善服务协议，对降低预留服务质量保证金和使用大病保险结余资金等政策进行研究和完善，使政策制定和实施更符合实际。五是按时向定点医药机构拨付基金，减轻定点医药机构垫付资金压力。如，保山市采取的在爆发重大疫情期间医保经办机构按相关规定向定点医疗机构预拨专项资金，按上年指标的60—70%预拨医疗费用，每年将集中带量采购药品费用的30%预拨给定点医疗机构等措施，对减轻定点医疗机构垫资负担发挥了积极作用。下一步，我们将持续从筹资“收”的源头入手，不断加强基金“支”的管理，落实好建立多层次医疗保障体系工作目标，切实有效缓解医保基金因收支等问题带来的管理压力。

（五）关于加强医保基金监管

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。习近平总书记多次作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管，健全严密有力的基金监管制度。近年来，全省各级医保部门严格遵循习近平总书记关于加强医保基金监管的批示指示精神，始终把加强医保基金监管工作放在首要位置，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为，保持了基金监管的高压态势。至2020年底，全省共查处各类医保违规违法医药机构2.97万家次，追回医保基金11.39亿元（2020年追回6.83亿元）。查处参保人违规7996例，曝光典型案例584件。

围绕基金安全和保障人民群众医保权益，我省将继续加强医保监管工作，一是全面贯彻落实5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，用足用好《条例》，严格依法执法，切实履行监管职责，依法从严打击欺诈骗保行为。坚持全面覆盖与突出重点并重，专项整治行动重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。二是建立健全联合监管制度。落实好由省政府分管领导担任召集人的省级打击欺诈骗保联席会议制度，加强打击欺诈骗保工作统筹协调。落实好《云南省医疗保障局关于转发<国家医疗保障局向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知>的通知》，有效建立起医保基金监管执法工作与纪检监察机关案件移送工作机制。三是深入推进医保信用体系建设。建立信用评价机制，认真落实《云南省医疗保障局关于做好云南省定点医疗机构医保基金监管信用评价的意见》，初步建立覆盖医疗保障业务全流程，衔接事前、事中、事后全环节以信用为基础的新型监管评价机制。四是坚持行业自律和专项治理并重，积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。

（六）关于加强医保能力建设

按照新一轮机构改革要求，2018年以来，全省各级医疗保障局得以组建成立，两年多来，在省委、省政府的坚强领导下，全系统牢记初心使命，为民砥砺奋进，全力提升医保能力建设，实现了保运转、保民生、保稳定的有序衔接。持续加强医保能力建设，补齐能力短板，是我省医疗保障事业持续健康发展的关键环节。下一步，着重从两个方面加强全省医保能力建设。一是加强全省医保干部建设。坚持把政治建设放在首位，强化政治建局的价值理念，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。积极引进和培养基金管理、医学、药学等亟需的专业人才，建立临床医师、药师、医保政策专家、信息技术专家、保险精算专家等医疗保障辅助管理专家人才库。加强与高等院校、科研院所、咨询服务机构等交流合作，充分发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，延伸经办管理服务网络。加强医保监管能力建设。二是提升医保信息化水平。按照国家统一部署要求，用三年的时间构建标准统一的业务管理信息化体系，形成全省医疗保障管理服务一体化应用格局。对全省17个统筹区、4800余万人的各类医保数据进行集中管理和存储，建立统一的个人基本信息库、单位基本信息库和机构基本信息库，实现全省医保基础数据的大统一。统一全省医保业务系统，实现“数据向上集中、服务向下延伸、经办标准统一、左右互联贯通”的管理目标。践行“办事不求人，审批不见面，最多跑一次”的服务理念，落实“一件事一次办”要求，提升政务服务“跨省通办”事项，完善医保政务服务“好差评”制度。打造“一部手机办医保”应用，大力推广医保电子凭证，全面提升医保业务经办管理服务水平。

感谢您们对医疗保障工作的理解和支持，希望您们继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《政协提案办理情况征询意见表》1份，敬请反馈“省政协提案委（办公室）”。

附件：政协提案办理情况征询意见表.docx

云南省医疗保障局

2021年5月17日

（联系人及电话：甫春莲，0871—63886072。）