罗克惠代表：

您提出的《关于加大医保打包付费模式实施力度的建议》（第0288号），已交由省医疗保障局研究办理。经我们认真组织研究，现答复如下：

一、关于“给予顶层设计上的政策支持”的建议

近年来，部分县（市、区）因城乡居民就医需求释放、贫困人口保障待遇提高以及基层首诊、分级诊疗和转诊转院管理不严格等多重因素叠加，出现医疗费用增幅明显、医保基金当期收不抵支的情况，对此省政府领导作出了系列批示。省医保局高度重视，坚持以问题为导向，主动协调省财政厅、省卫生健康委等部门，针对当前医疗保障资金管理和支付方式方面存在的问题和不足，认真研究，制定了开展一次专题调研、拟定一个指导意见、召开一次改革推进会、抓好一批改革试点县“四个一”工作计划。2018年下半年省医保局会同省卫健委、财政厅等相关部门先后到玉溪市峨山县、临沧市云县、大理州祥云县、曲靖市会泽县等进行调研，就这些地区开展城乡居民医疗保障资金打包付费试点工作情况及成效向省政府作了专题汇报。随后，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省人民政府关于印发云南省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（云政发〔2017〕51号）、《云南省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（云政办发〔2017〕81号）的要求，结合前期专题调研和我省实际，省医疗保障局牵头起草了《关于开展县域内医疗保障资金按人头打包付费的指导意见（征求意见稿）》，广泛征求省财政厅、省卫生健康委、省人力资源社会保障厅3家省直部门及16个州（市）、53个县（市、区）意见建议，进行反复认真的修改。2019年4月9日，经云南省人民政府同意，云南省医疗保障局、云南省财政厅、云南省卫生健康委员会、云南省人力资源和社会保障厅联合印发了《关于开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见》（云政办发〔2019〕35号）（以下简称《指导意见》）。《指导意见》提出了我省开展医保打包付费的顶层制度设计，确定了开展县域内城乡居民基本医疗保险按人头打包付费的指导思想和4项基本原则。规范了开展打包付费试点的8项工作内容：即实施范围、打包标准、保障范围、资金拨付、结余资金使用、加强基层医疗机构资金保障、完善监管机制、强化考核结果应用。同时，为保障试点顺利实施，提出了落实政府主体责任、明确部门职责、加快医共体建设、提升基层服务能力、充分保障参保人权益、强化宣传引导等6项保障措施。这些制度设计为下一步各试点地区开展医保打包付费提供有力的政策支持。

二、关于“将城乡居民医保资金、公共卫生资金、民政医疗救助资金等纳入打包付费范围由牵头单位统筹使用”的建议

（一）《指导意见》明确提出了打包资金范围及统筹使用内容。开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费是指州（市）统筹区可将试点县域内城乡居民基本医保、大病保险等资金统一打包到县，由县级人民政府明确一个或多个医共体，由牵头医院统筹管理，保障参保人员按政策规定享受医疗待遇。主要包括以下几个方面：一是打包标准。根据实际需要预留一定比例基金用作抵御不可抗力因素导致的基金风险，剩余部分整体打包给县域内医共体，多个医共体可根据各医共体覆盖乡镇人口数量预算分配打包额度。打包费用由医共体医疗机构共同使用。二是保障待遇。医共体要切实做好参保城乡居民的基本医疗服务，统筹使用打包资金，对所包干参保人群因病就医产生的门诊（包括普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊）、住院、生育分娩等医疗费用，根据城乡居民基本医保、大病保险等有关政策规定，按照因病施治、合理诊疗的原则兑现各项保障待遇。三是资金拨付。医疗保障管理部门按照“年初包干，按季预拨，年终结算”的办法，将年度打包资金额度80%左右的资金，按季度于首月预先拨付医共体牵头医疗机构，剩余资金根据年底考核情况进行结算。同时，明确对参保人符合转院规定在医共体外定点医疗机构就医相关报销费用从打包资金中予以扣减。四是结余资金使用。医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，按照“人头包干、结余留用、超支自负”的原则，结余资金由医共体成员单位按规定合理使用。五是加强基层医疗机构资金保障。为保障基层基本医疗服务、合理分流患者，打包结余资金要向基层医疗机构倾斜。年度拨付基层医疗卫生机构医疗保障资金总额原则上高于上年水平。到2020年，开展试点的县（市、区）拨付基层医疗卫生机构的医疗保障资金应不低于医疗保障资金总额的25%。同时通过完善监管机制和强化考核结果应用，有效防控基金风险，防止医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题。

（二）关于将公共卫生资金、民政医疗救助资金等未纳入打包付费范围的问题。基本公共卫生资金主要用于免费为城乡居民提供健康档案，健康教育预防接种，传染病防治，孕产妇保健，高血压等慢性病管理等国家基本公共卫生服务项目，2018年省财政共筹措下达基本公共卫生资金24.56亿元。城乡医疗救助资金主要用于重点保障好城乡困难群众参加基本医疗保险，和对经过基本的保险和大病保险报销后，仍然难以负担个人支付医疗费用的困难群众按规定予以补助，切实解决困难群众看不起病的问题，2018年省财政共筹措下达医疗救助资金21.63亿元。这两项资金与医疗保险资金的用途范围、服务内容、服务对象和资金渠道是各不相同的，与医疗保险资金是相互独立的。由于公共卫生资金和城乡医疗救助资金的使用性质和使用对象、范围各不相同，因此，公共卫生资金和城乡医疗救助资金不宜纳入打包付费范围。

三、关于“将医保打包付费改革模式进一步总结，在全省进行推广和运用”的建议

开展按人头打包付费是保证医疗保障资金安全、推进“三医联动”改革、落实分级诊疗制度、规范医疗行为、减轻群众看病负担的切入点，也是衔接好我省现行健康扶贫政策和国家相关文件要求，完成任务目标的重要抓手，更是发挥好州市级统筹作用，强化县级监管责任的重要举措。开展医保打包付费牵涉各部门的体制、机制问题较多，涉及各方面的利益面较广，是一个复杂的社会系统工程，需要积极探索，稳步推进。因此，开展试点工作一要坚持健全机制，建立总额预算管理下“人头包干、结余留用、超支自负”的激励与责任机制。二要统筹推进，以打包付费为切入点，统筹推进医疗、医保、医药改革。三要试点先行，开展按人头打包付费试点，以试点发现问题、破解难题和解决问题。

目前，玉溪市峨山县、大理州祥云县等先行试点的地区开展县域内医保基金打包付费改革试点各具特色、成效明显，医疗机构主动控费、规范医疗行为、合理引导就医促进分级诊疗的内生动力大大增强，医疗费用不合理增长得到有效控制，医保基金使用效率提高且运行安全平稳，参保人员待遇保障到位。2019年，我省将在医疗费用增长较快、当期城乡居民医保基金出现收不抵支以及贫困面较大、人口较多的县区继续推广县域内医保基金按人头打包付费试点，昭通彝良县、镇雄县，曲靖会泽县将会纳入试点。省医疗保障局将会同省卫生健康部门适时在全省召开“医共体建设和医保打包付费推进工作会”，对《指导意见》进行解读，并请先行试点的地区对打包付费和医共体建设的经验进行交流，对新纳入试点的地区开展指导。

同时医保局、卫健委和财政等部门将加强联动，各司其职，医疗保障部门牵头制定人头打包付费实施方案及考核办法；卫生健康部门要加快医共体建设，牵头完善转诊转院规范、诊疗规范和临床路径；财政部门要加强基金管理，严格办理基金的审核拨付。各部门不断总结试点经验，持续探索深化医保支付方式改革，更大范围的提高医保基金的使用效率和保障能力，全面深化医药卫生体制改革，推动医保、医疗、医药“三医”联动改革，让改革的红利惠及更多的参保百姓。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望您继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《代表建议、批评和意见办理情况反馈表》1份，敬请反馈“省人大选联工委”。

附件：代表建议、批评和意见办理情况反馈表

云南省医疗保障局

2019年6月4日

（联系人及电话：刘学文，0871—63886039。）