云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅关于落实2019年国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知
各州（市）医疗保障局、人力资源和社会保障局：
根据国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》（医保发〔2019〕46号）、《关于调整规范<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>部分药品名称等通知》（医保发〔2019〕64号）和《关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》（医保发〔2019〕65号）要求，为落实好2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《国家目录》），保证新旧药品目录平稳过渡，提高全省参保人员用药待遇，现将有关问题通知如下：
一、全省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和工伤保险参保人员从2020年1月1日起统一执行《国家目录》（附件1），凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。各州、市不得调整目录或用变通的方法增减目录内药品。
二、我省现行基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中超出《国家目录》范围的药品，根据国家相关规定，要在3年内逐步剔出，停止报销。在停止报销前，暂按《2016年城乡居民基本用药范围》和《2018年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。2020年6月30日，首先停止报销第一批国家重点监控合理用药药品（附件2）。
三、参保人员使用目录内西药、中成药及中药饮片发生的费用，基本医疗保险支付时区分甲、乙类；工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类，其中工伤保险参保人员因伤治疗用药实行全额报销。
《国家目录》内甲类药品，按照基本医疗保险的规定全额纳入报付范围，各统筹区不得另行设定个人自付比例。《国家目录》内乙类药品，城镇职工基本医疗保险个人先自付比例全省统一执行3%；城乡居民基本医疗保险个人先自付比例按《云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生健康委关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）的规定执行。
国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且在公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。
四、国家谈判药品执行全国统一的支付标准，支付标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用。国家谈判药品按照乙类药品管理，参保人员个人先自付比例全省统一，后续根据基金承受能力、实际使用情况等因素适时调整。具体谈判药品支付标准和参保人员先自付比例见附表3。对有通过一致性评价仿制药的目录新准入药品，以及有仿制药的协议到期谈判药品，医疗保障部门原则上根据仿制药价格水平调整该药的支付标准，也可以将该药品通用名纳入集中采购范围。
对2019年12月31日前已经开始使用未能成功续约药品的患者，实行过渡期管理，过渡期为6个月，过渡期内医保、工伤保险基金可继续支付，于2020年6月30日停止报销。
五、对经国家有关部门批准上市的民族药品，省医疗保障局会同人力资源社会保障部门根据基金负担能力及用药需求，经相应的的专家评审程序纳入我省基金支付范围。
六、中药饮片属于《国家目录》准入范围的，基本医疗保险、工伤保险基金予以支付的；属于《国家目录》不予支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。其余原先我省纳入支付范围的中药饮片实行过渡期政策，暂时按原来报销政策执行；省医疗保障局会同省人力资源社会保障厅将根据基金负担能力及用药需求，另行制定中药饮片纳入我省基金支付的办法和程序。
七、经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，由定点医疗机构向省医疗保障局申报，经相应专家评审认定，纳入基金支付范围。各统筹地区要规范医院制剂管理，按照有关规定限于特定医疗机构使用。
八、《国家目录》通过云南省医疗保障局门户网站、微信公众平台，省人力资源和社会保障厅门户网站发布。《国家目录》新增药品品种和甲乙类变更品种的数据信息由省医疗保障局统一审核和维护，于2019年底前推送全省。各统筹区医保部门要及时更新本地数据库并通知定点医疗机构下载更新，保证参保人员2020年1月1日享受待遇。省人力资源和社会保障厅要及时更新省级数据库，各州（市）人力资源和社会保障局应及时在省人力资源和社会保障厅门户网站下载使用最新药品目录。
2020年5月1日起启用全国统一的《国家目录》标准数据库，实现西药、中成药、中药饮片、医院制剂的编码统一管理。各统筹区要按照省医疗保障局统一部署做好新数据库实施的各项准备工作，积极稳妥地做好新旧药品数据库的衔接过渡。
九、《国家目录》内药品纳入省级药品集中采购范围，国家谈判药品2019年12月底前在省级集中采购平台上直接挂网。
十、根据《国家目录》管理规定以及相关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，省医疗保障局统一制定《国家目录》限定支付条件药品的审核支付细则。各统筹区要按照审核支付细则完善智能监控系统，将定点医药机构执行使用《国家目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围，加强临床依据的核查，对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析。
十一、全省要建立医保协议医师制度，细化医保医师管理，加强对医师开具处方资格的核定管理。参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。
十二、各统筹区要做好执行《国家目录》政策宣传解读和患者解释说明工作，争取社会各界理解和支持，确保平稳过渡。在《国家目录》落实过程中，遇有重大问题应及时分别向省医疗保障局、省人力资源和社会保障厅报告。
附件：1．国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（凡例、西药、中药、中药饮片，请自行在云南省医疗保障局、云南省人力资源社会保障厅网站查询下载）
2．第一批国家重点监控合理用药药品（停用品种）
3．国家谈判药品品种及支付情况
4．国家医保局、人力资源社会保障部关于调整规范<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>部分药品名称等通知
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云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅
2019年12月24日
滇公网安备：
