为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，巩固全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治成果，按照《中华人民共和国刑法》及其相关司法解释，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障基金使用监督管理条例释义》，切实维护医保基金安全和公民合法权益。现就有关事项通告如下：

一、参保人骗保行为

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员违规的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。情节严重的，由公安部门依法追究刑事责任。

二、定点医药机构骗保行为

（一）一般违规行为。定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

（二）较重违规行为。定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务：

1．分解住院、挂床住院；

2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7．造成医疗保障基金损失的其他违法行为；

8．定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施上述行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照严重违规行为相关规定处理。涉嫌犯罪的，由公安机关立案查处。

（三）严重违规行为。定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3．虚构医药服务项目；

4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，涉嫌犯罪的，由公安部门查处。

三、法律责任

参保人员、定点医药机构、医保经办机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、举报奖励

对提供欺诈骗取医疗保障基金违法违规线索的单位或个人，我们将对举报人信息严格保密。违法违规线索经查证属实的，依据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》给予举报人500元到10万元不等的奖励。

请定点医药机构、参保人员及其亲属严格遵守各项法律法规。同时，欢迎社会各界监督、举报欺诈骗保行为，共同维护医保基金安全。

特此通告。

附件：监督举报咨询电话

云南省医疗保障局    云南省公安厅
   2021年10月18日

附件

监督举报咨询电话

云南省医疗保障局    0871—67195551

昆明市医疗保障局    0871—63965526

昭通市医疗保障局    0870—3189865

曲靖市医疗保障局    0874—3383213、3383219

玉溪市医疗保障局    0877—2096008、2032950

保山市医疗保障局    0875—2211620

楚雄州医疗保障局    0878—3369183

红河州医疗保障局    0873—3724418、3862140

文山州医疗保障局    0876—2138853

普洱市医疗保障局    0879—2121906

版纳州医疗保障局    0691—2128802、2143990

大理州医疗保障局    0872—3063078

德宏州医疗保障局    0692—2109581

丽江市医疗保障局    0888—8895080

怒江州医疗保障局    0886—3630160

迪庆州医疗保障局    0887—8887688、8881976

临沧市医疗保障局    0883—2160063