3月5日，国务院总理李克强在第十三届全国人民代表大会第五次会议上作2022年《政府工作报告》（以下简称“《报告》”），总结了2021年里我国取得的成就，同时对2022年的各项重点工作做出部署。《报告》中所涉及的医保工作，今年完成情况怎样了？中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）为你做简要梳理。文章分为上、下两篇，上篇昨日已发布：年初政府工作报告中的医保工作，现在完成得怎么样了？（上），今天发布下篇。

三、深化医保支付方式改革

2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，明确以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，通过分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。今年，各试点地区全部进入实际付费阶段，三年行动计划有序推进中。

四、加强医保基金监管

1月29日，距离虎年的春节假期仅有一天之际，国家医保局发布了第5号令——《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，打响了2022年医保基金监管工作的第一枪。此后，今年的医保基金监管工作也在有条不紊却又快速地推进。

4月20日下午，国家医保局微信公众号、官方网站同时发布了《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》，通报显示，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）进行飞行检查，经查发现，2017年1月—2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。该事件一时间成为社会关注的热点，也昭示着医保部门打击欺诈骗保的决心：“大三甲”不是“免死金牌”。

5月19日，国家医疗保障局公布了2021年度医保基金飞行检查情况，对去年全国29个省份的68家定点医疗机构的飞检结果进行梳理和公布：被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。这些问题不仅仅是2021年的飞检重点问题，甚至可以说是三年多飞检经验里发现的“经久不衰”的“热点问题”。面对这些“热点问题”，医保飞检工作进行了有针对性的安排——

5月31日晚，国家医保局官网发布通知，将联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局开展2022年医保基金飞行检查。随通知同时发布的还有《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，在该方案中，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。同时，在《工作方案》第五部分的“工作准备”里又强调：“加强数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。”

针对检查内容和检查范围，《工作方案》也有了明确指示，涵盖医保基金监管的重点与难点：

“检查内容”中，对被检的医保医疗服务行为和医疗费用的范围里，特别指出要涵盖“定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域”，以及“包括本地接收跨省异地就医人员结算费用”；飞检范围包括“全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。”这意味着，检查范围不是仅包含民营医院、而是涵盖了全国大大小小各级医疗机构。这与一个月前发布的同济医院飞检结果颇为呼应，医保基金监管的覆盖面越来越完善。

国家医保局官网“曝光台”栏目发布的一系列案例也确实体现了“基金监管无禁区：从基层医疗机构到大三甲医院，从两定机构到参保人，从医疗费用到生育基金管理，医保基金监管正向更深、更广的层次进行。

时间推进到年末，11月25日，国家医保局官网公布《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。这一规定将此前的最高奖励从10万元提高到了20万元，意在充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

五、完善跨省异地就医直接结算办法

近年来，随着跨省异地就医直接结算的建立和逐步推广实施，跨省异地就医直接结算工作取得显著成效，为广大跨省异地就医人员提供了方便快捷的医保经办服务，2021年全国异地就医总人次超过1亿人次，异地就医总费用达到4648亿元。

但根据几年的实践，跨省异地就医结算也存在着一些有待完善的地方，比如各地区在有关医保的具体政策规定、医保目录之间存在差异，就医地与参保地之间可能在经办管理、信息系统等方面会所不同，导致参保人在跨省异地就医直接结算的过程中遇到问题，影响体验感和获得感，也给参保地和就医地的医保部门管理工作带来衔接上的困难，提升监管难度。

这些问题都将在明年1月1日之后得到缓解。

今年6月30日，跨省异地就医直接结算重磅文件出台，国家医保局、财政部联合发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，明确了跨省异地就医直接结算的下一步工作，统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策，在完善异地就医备案政策、明确医疗机构直接解散服务范围、规范经办机构跨区域协同流程、强化异地就医资金管理、提升信息化标准化、强化基金监管、规范经办规程7个方面，着力破解异地就医备案、结算和协同三个难题。这些措施有助于改进和完善跨省异地就医结算机制，为广大跨省异地就医人员提供高效便捷的相关医保经办服务，同时将在规范跨省异地就医人员的就医行为和有关医疗机构的诊疗行为，并有效控制不合理的医疗支出，确保医保基金安全等方面将发挥重要作用。

目前根据文件要求，各地已纷纷出台相关政策，调整与文件不相符的政策措施，确保同国家政策相衔接，保障新年伊始异地就医直接结算新政的平稳实施。

六、实现全国医保用药范围基本统一

基本医保制度建立之初，针对当时国家医保药品目录品种少、地区间用药习惯差异大等情况，国家允许各省份在国家药品目录基础上，增补部分西药与中成药进入省级医保药品目录。这在特定的医保环境下发挥了积极作用。近年来，随着国家医保药品目录保障能力的大幅提高，继续保留地方增补药品的意义已经不大。逐步统一全国医保用药目录被提上日程。

2020年2月印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，逐步实现全国医保用药范围基本统一。从2020年开始，各地按照国家医保局的要求，在3年以内，按照第一年40%、第二年40%、第三年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品，确保在2022年底实现全国医保用药范围基本统一。

截至今年6月30日，全国已有15个省份及新疆生产建设兵团提前完成了全部地方增补药品的“消化”任务，包括北京市在内的其余16个省份药品“消化”的完成时间为今年年底。

目前来看，全国各省份“消化”的地方增补药品在现有国家医保目录内都有价格更低、质量更好的替代药，调出影响不大。并且，国家医保局未来也会加强对全国各地药品“消化”工作调度，引导医保定点医药机构在国家目录中选择更好的替代药品，最大限度保证不对患者用药造成影响。

对于参保人来说，主要有2个好处：一方面，调出地方增补的药品可以为医保目录腾出空间，能够让更多新药好药及时调进医保目录，为广大群众提供更加优质的医疗保障服务；另一方面，有利于异地就医，目录统一后，参保地和就医地的医保目录差异将被消除，两地可报销的药品品种都是一致的，有利于提升群众异地就医便利性。

七、加强罕见病用药保障

自2018年启动国家医保目录常态化调整探索以来，国家医保局在申报范围和关注度等方面，均适当向罕见病药物倾斜。目前，我国共上市60余种罕见病用药，其中40余种被纳入国家医保药品目录，共涉及25种罕见病。其中，近40%的罕见病药物，都是在国家医保局2018年开启国家医保药品目录常态化调整后，被纳入药品目录的。2018年以来，通过谈判新增进入药品目录的19种罕见病用药，平均降价52.6%；仅2021年，纳入医保目录的罕见病药物数量就多达7种，其中原本高达70万元一针的“天价药”诺西那生钠注射液进入医保后，仅需3.3万元一针。

今年的国家医保目录调整过程中，也特别关注了罕见病患者这个群体，对罕见病用药开通单独申报通道，支持其优先纳入医保目录。9月6日晚，国家医保局官网发布了《关于公示2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步形式审查的药品及相关信息的公告》，将“2022年6月30日前经批准上市的罕见病治疗药品”明确列入申报条件，且并无“2017年1月1日后上市”等条件限制，明确体现出今年医保目录对罕见病用药的倾斜。据悉，本次通过初步形式审查审查的罕见病用药为19个。

虽然因为综合考虑新冠疫情影响和谈判工作需要，2022年国家医保药品目录现场谈判延期开展，但可以肯定的是，在加强罕见病用药保障方面，新版医保目录必将继续有所作为。

八、规范医疗机构收费和服务

2021年8月31日晚间，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，并发布遴选5个试点城市。今年该试点方案印发已满一年，五个城市也陆续开始实施首轮医疗服务价格调整。

7月1日，国家深化医疗服务价格改革试点工作推进会在厦门市召开，部署推进首轮医疗服务价格调整工作，这标志着国家深化医疗服务价格改革试点已正式进入实施阶段。国家医保局要求各试点城市把握改革试点实施阶段的重点环节和基本要求，精心组织实施首轮价格调整工作。

7月11日，国家医保局发布《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》，特别强调了医疗服务价格调整要突出体现对技术劳务价值的支持力度。通知指出，强化医疗服务价格宏观管理和动态调整，在省级层面统一动态调整机制的具体规则，明确启动条件和约束条件，健全价格调整程序、规则、指标体系，避免各行其是。按照设定的调整周期和触发机制做好评估，符合条件的，及时在总量范围内有升有降调整医疗服务价格，积极灵活运用医疗服务价格工具，有力支持公立医疗机构高质量发展，确保群众医药费用总体负担不增加。

从苏州、赣州等试点城市公布的实施方案来看，建立总量控制、分类定价、动态调整等机制是首轮医疗服务价格调整的主要内容。而在国家医疗保障局公布的一份答复，再次强调了医疗服务价格改革的四个主要内容，一是强化价格宏观管理，二是分类形成医疗服务价格，三是动态调整医疗服务价格，四是规范管理医疗服务价格项目。

九、支持中医药振兴发展

医保对中医药的支持主要体现在纳入定点的中医药机构范围不断扩大、纳入医保范围的中药品种和服务项目不断增多、支付方式优化等几个方面。

近年来，医保目录中纳入了很多中成药，在未来将进行的新一轮医保谈判中，中药新药数量大幅增加。数据显示：50个中成药通过初审，数量同比2021年增加61.3%；其中目录内通过初审中成药为15个，同比2021年增加87.5%，目录外中成药为35个，同比2021年增加52.2%。除益心酮滴丸外，49个通过初审名单的中药品种均为独家品种。有证券公司分析指出，从医保支付端看，中药新药，尤其是中药创新药进入医保路径较为通畅，准入和支付端的政策结合将帮助后续中药新药快速在医院端实现放量。

支付方面，在全面深化医保支付方式改革的大背景下，为了支持中医药发展，2021年12月14日，国家医疗保障局联合国家中医药管理局在《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中明确提出，“一般中医医疗服务项目可继续按项目付费。探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准，国家统一制定日间病房的病种目录”。

该政策在今年得到落实，不少地区中医诊疗的DRG/DIP医保支付也提上日程，大趋势是遴选中医优势病种开展收付费方式改革试点，探索中西医同病同效同价。

试点城市会选择一些中医特色优势明显、治疗路径清晰、临床疗效突出、治愈标准明确的病种，在确保疗效前提下，采用中医不做手术治疗，如果能够实现跟西医做手术一样的治疗效果，医保按照疗效对应的西医（手术）DRG病组相同的付费标准支付，也就是按疗效价值付费，以支持发挥中医在治疗某些疾病方面的独特优势，体现中医的劳务技术价值，稳步推进以DRG付费为主的医保支付方式改革持续深入。

根据清华大学医院管理研究院对广西柳州中医病种医保支付改革绩效的评估报告，2022年5-8月病例数量规模较大的四个中医优势病种，即腰椎间盘突出、混合型颈椎病、急性支气管炎(未成年)、支气管肺炎(未成年)，两个按疗效价值付费病种，即混合痔、桡骨远端骨折，与西医组对照评估发现：中医治疗患者体验较好、中医组的费用总体低于西医组、中医治疗的安全和质量有保障。经过严格遴选的中医病种服务可及性逐步提高，医保支付的中医病种从10个到51个，说明试点是成功的，具有推广价值和质量保障。

▌来源：“中国医疗保险”微信公众号