自2019年3月市县两级医疗保障部门组建以来，昭通市坚持以人民为中心的发展思想，认真落实国家和省改革部署，结合昭通市实际，聚焦昭通市住院率居高、基金使用效能不高等问题，实行单个医疗机构总额预算到以县区医疗机构一个总额预算的管理模式，同全市医疗机构一道，着力构建管用高效的医保支付机制，三年行而不辍开展对城乡居民医保基金按县市区区域总额打包付费。

一、区域总额预算管理丰富具体，打包付费“三机制”有效建立

建立事前基金分配调配机制。优先提取一部分基金作为事前平衡调剂金，调剂遵循保险大数法则，同时在脱贫攻坚巩固期给予最大限度保障，有效防范因病致贫返贫，结合县区地域特点、医疗机构服务能力因素，通过各县（市、区）参保人数、低收入人数、县域外三级医疗机构人均基金使用情况三个要素进行科学合理测算，保持三年基本稳定，将调配基金统一并入各县区域总额，让医疗机构敢收敢治。

建立事后“结余留用、超支不补”的激励约束机制。区域总额包含各县（市、区）参保人到各地就医（县域内就医、市直就医、市外就医、跨县区就医）的基本医疗保险统筹费用和大病保险费用及家庭医生签约服务费、年度考核金，对以县域参保人为单位发生医疗费用，实行区域内医疗机构整体超支分担和结余留用分配机制，促使区域内医疗机构化“竞争”为“协作”，化“扩张”为“发展”。

建立压实县区级管理责任机制。激励医疗机构主动管理的积极性，推动市县医保部门、医疗机构上下联动、责权清晰、各司其职。县市区医保部门主要在经办服务中落实政策，抓好基金安全的管理，在服务和监管逐步实现精细化和精准化，体现出经办机构服务和监管的耐心和韧劲、质感和温度，定点医疗机构的疑问和堵点在哪里，医保部门的经办服务和监管就到哪里，让服务和监管结伴而行，在服务中监管，在监管中服务，从而更能让“千人千面”的定点医疗机构做到步调一致、整齐划一，医保医疗更加融合。

二、基金杠杆作用有效发挥，工作效能“三提升”

提升了建设紧密型医共体责任意识。2022年，全市全面开展紧密型县域医疗卫生共同体建设，同时要求落实国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，在市级统筹管理下，全面推进区域点数法总额预算和按病种分值付费为主的多元复合式支付方式改革。在此基础上，医共体管委会根据“县域打包”的要求，建立科学合理的激励和责任机制，控制不合理费用增长，统筹兼顾医保基金的可及性和参保人员的就医需求，不断提高医保资金使用效率。2021年清算，全市7个县市区出现结余，部分县区结余数达打包总额的18%，4个县市区出现当期超支，当期超支数最大的县区达打包总额的12%；2022年1-9月模拟结算，全市6个县市区出现结余，部分县区结余数达打包总额的8%。通过三年区域总额打包付费运行，各县市区对医保基金区域打包付费充满信心，对打包付费实现路径清晰明了，认清留住外流患者医保基金就能留下来、就有发展技术的基础，认清留住外流患者就能真正减轻患者费用负担，减少资源浪费。

提升了医保基金管理效能。区域总额打包付费提升了医保部门预算管理和医保精细化管理能力，从事后审核支付转变到事前事中过程管控。随着昭通市区域点数法总额预算和按病种分值国家试点工作的推进，医保支付更加聚焦医疗技术的发展和医疗行为的规范，对定点医疗机构的日常指导和管理达到100%。

提升了医疗资源使用效能。医疗资源使用效能体现在两个方面，一是优质医疗资源的提升和发展，二是优质医疗资源和基层卫生服务的“各司其职”。对于优质医疗资源的发展，通过打包付费的“竞争”机制来实现，医疗机构对于参保人的关系类似于市场的“供需”关系，昭通市医疗机构需要通过提升本地医疗水平来与市外三级医疗机构“竞争”，从而留住异地就医患者，留住医保基金。形成基层医院重点服务于特慢病管理和基层病种收治，二、三级医院着力于疑难重症收治的良好格局，以及凭借医共体建设内“上下转诊”制度，都是提升医疗资源使用效能的有效抓手。2022年1-9月同上年度比较，昭通市二、三级医疗机构收治基层病种较上年度下降31%，总例数减少31293例。

（作者：昭通市医疗保障局 陈晨）