临沧市医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展理念，大胆创新、先行先试推进医保支付方式改革，切实发挥医保资金杠杆作用，撬动“三医”联改，成效凸显。

建立医保资金打包付费制度，破解医保基金运行风险大的难题。

2019年在已建成紧密型县域医共体的云县推行县域医共体城乡居民医保资金打包付费改革试点，云县医共体当年结余2120.62万元，基本解决了医保基金超支风险、医疗机构过度医疗、分级诊疗制度落实难、医防不融合等难题，为推进医疗、医保、医药“三医”联动改革探索出了一条新路子。2020年全市8县（区）全面推开，率先实现统筹区打包付费改革全覆盖。2022年县域城乡居民医保打包付费额度结余1.4亿元，较改革前的2019年超支降幅达164.38%，额度超支县区由2019年的7个下降至2个，最高降幅达275%。

建立激励约束机制，破解医疗成本控制意识不强的难题。

率先建立“总额打包、结余留用、超支自担”激励约束和责任机制，有效推动定点医疗机构合理诊疗、合理用药，从“要我控费”到“我要控费”的转变，促进医疗机构回归医疗服务本真。与2019年同比，全市城乡居民住院总人数下降13.36%，医共体内住院总人数下降19.43%，住院率由18.65％下降至16.26％，住院次均费用为4457.55元，医共体内患者自费率4.1%。

建立健全资金管理制度，破解医保资金拨付不及时的难题。

率先建立“按季预拨、按月结算、半年清算、年度决算”资金管理制度，强化基金拨付的及时性，全市医保资金拨付率达100%，解决了定点医药机构资金垫付压力，进一步提高了医保基金使用效率。

建立健全医保基金监管机制，破解监管力量薄弱的难题。

坚持做到规范在前、约束在先、事前提醒、事中事后监管，配套建立风险调剂金制度、基金运行分析预警、引入第三方参与监管、多部门综合联合惩戒机制。2019年至2022年底，共检查定点医疗机构3667家次，处理1252家次，追回医保基金5933.15万元。

建立多部门联动考核机制，破解考核不到位的问题。

建立完善考核管理机制，实现医保、卫生健康、财政、市场监管、人社等多部门联动监管考核，重点关注医务人员和患者满意度测评权重，多方面规范医疗服务行为和医保资金管理，提升考核结果公信力，强化考核结果运用，充分发挥绩效考核激励约束，杜绝“一包了之”，有效调动了医疗机构参与改革的积极性和主动性。

建立医保业务“便捷办”机制，破解参保群众“多跑路”的难题。

协同推进医保资金打包付费改革与“放管服”改革，推动医保行业作风建设，按照“权、责、利”相一致原则，推行医保经办服务就近办和下放办，率先将医保政策咨询、医保权益查询、转诊转院审核、意外伤害审核、特慢病待遇审核、零星报销审核等业务下放医共体经办，实现“一站式”办结，参保患者办事“只进一道门”，切实提升患者就医体验，打造群众看得见、摸得着的就医获得感。

建立医保资金打包额度合理分配机制，破解分级诊疗制度落实难的问题。

推行“总额打包、结余留用、超支自担”激励约束机制后，定点医疗机构从“做大收入”转向“控制成本”。同时，医保部门加大指导力度，明确要求医共体内乡村两级医保资金打包付费额度使用占比不得低于25%，通过医保资金撬动基层医疗机构服务能力提升，“小病首诊在基层，大病在县内，康复回基层”的良性就医格局逐步形成。与2019年同比，乡村两级资金分配额度增长66.51%，基层就诊率达79.66%，县域内上转人数下降43.03%、下转人数增长56.94%。

建立智慧医保平台与医共体区域信息平台有效衔接，破解医共体内信息数据不共享难题。

2020年，在云县率先实现医保平台与医共体内信息平台数据共享，对医共体内成员单位医疗服务行为和医保资金使用进行实时监控，提高规范使用医保资金的监管效率。全市县域医共体加快“医疗卫生机构区域信息平台”建设，力争全面实现远程会诊、检查结果互认，县域医共体“一张网”管理体系基本形成。

建立DRG支付方式管理制度，破解医疗质量不高、医疗资源配置不合理的难题。

目前，全市已完成120家符合条件开展DRG付费的定点医疗机构的模拟付费，占全市开展住院服务143家的83.31%，按三年行动计划稳步推进DRG支付方式改革，为确保临沧市全面实现DRG付费的医疗机构、病种、医保资金支付占比的全面覆盖打下坚实基础。通过推行DRG支付方式改革，切实发挥医保资金杠杆作用，有效促进区域医疗资源合理利用、医疗服务质量和技术水平的提升，保障广大参保群众的合法权益，推动基本医疗保险制度健康、可持续发展。

（作者：临沧市医疗保障局 李明忠）