近日，国家卫健委、国家医保局等14部门印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》(下称《工作要点》)和《纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席工作机制成员单位及职责分工》（下称《职责分工》），全面部署今年的纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风各项工作。

纠正医药不正之风意义重大

医药购销领域和医疗服务中的行业风气直接关系人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。长期以来，党中央、国务院高度重视行风工作，要求行业部门切实落实行风治理责任。2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是全面推进健康中国建设、实施“十四五”规划的关键一年。本次纠正医药不正之风相关文件的发布是机制调整到位后首次对纠风工作进行部署，对于做好今年的行业作风建设工作意义重大。

其中，《工作要点》明确了2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作的总体要求，并从健全完善新时代纠风工作体系、整治行业重点领域的不正之风问题、强化医保基金监督管理、深入治理医疗领域乱象、切实推进工作取得实效等五方面提出13条要求。

《职责分工》则主要包含纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席工作机制的职能、成员单位及工作架构、工作规则和工作要求以及成员单位职责等4项内容。重点是对纠风部际工作机制成员单位进行了调整，由原来的9个增加到14个部门，实现了医药购销领域和医疗服务中不正之风问题治理的全领域全覆盖。

今年国家医保局有哪些任务？

国家医保局自成立以来，一直作为纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席工作机制的成员单位之一，针对每年医药不正之风的主要特点和变化趋势，深入开展医保基金使用专项治理，强化医保基金监督管理，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

根据《工作要点》，今年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点中与国家医保局有关的内容主要包括：

二、整治行业重点领域的不正之风问题

（六）整治医药产品销售采购中的不正之风问题。重点是医药产品销售过程中，各级各类医药生产经营企业及与之关联的经销商、医药代表，以各种名义或形式实施“带金销售”，给予医疗机构从业人员回扣、假借各种形式向有关机构输送利益等不正之风问题；以及在药品、医用耗材集中带量采购中，不履行采购合同，包括拒绝执行集采中选结果、对中选产品进院设置障碍、采购高价非中选产品或临床可替代产品、违规线下采购等问题。

三、强化医保基金监督管理

（七）加强医保基金规范管理及使用。聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。

（八）持续推进医药价格和招采信用评价。进一步加强与相关部门信息共享，根据司法机关以及行政部门认定的医药商业贿赂、垄断等案件事实，评定医药企业失信等级，采取信用风险警示、限制挂网等不同程度的处置约束措施，发挥医药集中采购市场的引导约束作用。

根据《职责分工》，国家医保局将负责持续推进医药价格和招采信用评价，推进药品和医用耗材集中采购；加强对纳入医疗保障基金支付范围的有关行为和医药费用的监督等；承担纠风部际工作机制交办的其他事项。

1.推进医药价格和招采信用评价，推进药品和医用耗材集中采购

医药价格和招采信用评价制度是药品和医用耗材集中采购市场的基础性制度，对规范市场行为、净化交易环境、保障群众利益具有重要意义。国家医保局于2020年8月发布《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，提出建立信用评价目录清单、实行医药企业主动承诺制、建立失信信息报告记录渠道、开展医药企业信用评级等6项内容。制度实施以来，对于引导和规范医药产品集中采购市场，促进医药企业按照“公平、合理和诚实信用、质价相符”的原则制定价格，进而促进医药产品价格合理回归发挥了重要作用。

第五批国家集中带量采购首次引用信用评价制度：在申报企业资质上增加上“申报企业未被列入当前《全国医药价格和招采失信企业风险警示名单》”；在竞标条件中，明确同品种申报企业“单位可比价”相同时，未被任意一省依据医药价格和招采信用评价制度评定为“中等”、“严重”或“特别严重”失信等级的企业优先；明确拟中选企业被所选省份依据医药价格和招采信用评价制度评定为“严重”或“特别严重”失信等级的”，该省份可以拒绝该中选企业。

随后开展的几批国家集采则在此基础上进一步增加了信用评价制度的应用力度和强度。如今年3月开标的第八批国家集采，不仅强化了企业“风险警示名单”和“违规名单”失信期间批文转让行为的约束，同时也畅通对围标、串标行为的举报渠道，鼓励相关企业在集采过程中积极主动提供围标、串标、弄虚作假等证据，规则制定上更加细节化、完善化，深度联动招采信用评价制度，进一步增强了企业遵守集采规则的责任意识和风险意识。

国家医保局官网“价格招采信用评价”专栏公布“严重”和“特别严重”失信的企业，以强化社会监督，加大警示力度。截至目前，国家医保局已经发布了5期价格招采信用评价“特别严重”和“严重”失信评定结果通报，共涉及26家企业，包括4家“特别严重”和22家“严重”。

2.加强对纳入医疗保障基金支付范围的有关行为和医药费用的监督

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大。以医保基金使用主体为例，至少包括四大类：医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人。因此，欺诈骗保问题持续高发、频发，监管形势比较严峻。随着近些年医保基金监管工作的推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制。今年的全国医疗保障工作会议也继续将其列为工作重点，要求：持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制。重点加强异地就医基金监管。

针对上述工作，今年以来国家医保局已经发布了多个重要政策。3月，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》）发布，聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。《办法》已于5月1日起正式实施。4月底，《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》）发布，明确在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材（西药、中成药、中药饮片、耗材各30个），对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

▌来源：“中国医疗保险”微信公众号