曲靖市医保局针对日常监管稽核工作中存在政策界限不清，处理依据不充分的问题，与定点医疗机构存在意见分歧，市医保局搭建“研讨平台”，形成“专家共识”，帮助指导各定点医疗机构合理安全使用医保基金，减少不必要的检查扣款。目前已开展3期研讨，对17个问题达成了“共识”，均已印发至各县（市、区）和定点医疗机构，其做法得到广泛好评，有效解决了大家理解偏差，界限定义不清等问题。

沟通中搭建“平台”，破解困惑

日常稽核检查中发现每一家定点医疗机构在执行政策时都各不相同，理解存在一定偏差，同一问题监管方与被监管方各执一词，双方均难以说服对方；监管方与被监管方没有有效沟通渠道，导致问题产生，违规使用医保基金等问题。针对这些问题的发生，同时为更好服务定点医疗机构，指导定点医疗机构合理使用医保基金，确保提高基金使用效率，市医保局组织医疗机构专家、医保基金监管专家、相关职能部门专家，搭建一个几方沟通的平台，就相关问题及典型案例开展研究讨论，找到大家一致认为可行的解决办法，形成全市监管和处理的统一标尺。

借平台形成“共识”，达成一致

借助平台广泛征集在日常监管稽核工作中存在政策界限不清，处理依据不充分的问题，由稽核工作领导小组办公室收集汇总并形成研讨提纲。深入组织研讨，精准确定研讨内容。稽核领导小组办公室对研讨内容从医保法律法规及国家、省飞检处理惯例结合具体典型案例提出存在问题及拟处理建议，由参与研讨会的医保、卫健和医疗专家从从业者角度对存在问题和拟处理建议就医保基金精细化管理和处理方式及标准进行了深入研讨。坚持制度化定期开展讨论，扩大谈论范围，让监管与被监管在同一标尺下开展工作，确保医保基金监管跟上改革发展步伐和工作需要，与会人员从从业者角度对医保基金精细化管理和处理方式及标准进行深入研讨，达成一致，最终形成书面“专家共识”。

监管制度“五统一”，完善机制

不断完善讨论机制，聚焦重点中心问题开展讨论，把“专家共识”更好运用于指导各定点医疗机构规范合理使用医保基金。持续加强监管制度机制建设，充分利用各部门优势，各司其职、群策群力，相互配合、协同监管，努力实现在日常监管、信息共享、线索交接等方面通力合作，实现医保基金监管稽核检查标准统一、认定尺度统一、处罚幅度统一、定量定性统一，有统一完善的监管制度体系，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

今年以来，先后组织医保、卫健和医疗专家对“过度检查、检验、过度治疗、无执业资格提供医疗服务、超执业范围开展医疗服务”等17个问题开展了3期专题研讨会，“专家共识”均印发县（市、区）经办机构和医疗机构执行，对医疗机构使用医保基金违规行为的监管提供快速查处的方法和路径，普遍反应较好，一致要求长期坚持。“专家共识”将有效促进基金规范合理使用，更好开展基金监管工作，维护好基金安全，保障好人民群众“救命钱”。

（作者：曲靖市医疗保障局 唐志君）