主题：我省医保惠民政策措施及工作情况

时间：2023年8月11日 10:30

嘉宾：云南省医疗保障局党组书记、局长王艳君

简介：增加我省门诊特殊病病种进展如何？我省异地就医直接结算情况怎么样？我省医保基金监管工作怎样发力？如何解决种植牙收费不规范问题？8月11日，云南省医疗保障局党组书记、局长王艳君将做客云南省人民政府门户网站“在线访谈”栏目，介绍我省医保惠民政策措施及工作情况。

现场直播

主持人：关注民生、解读政策、你关心的，“在线访谈”为你解答。大家好！欢迎收看云南省人民政府门户网站“在线访谈”栏目。今天我们邀请到了云南省医疗保障局党组书记、局长王艳君，为我们详细解读今年以来我省的医保惠民政策措施及工作情况。

主持人：您好，欢迎来到“在线访谈”栏目。

王艳君：主持人好，大家好！非常高兴来到云南省人民政府门户网站“在线访谈”栏目。

主持人：医保关系千家万户，我们都非常关注，请您介绍一下我省口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作的开展情况？

王艳君：我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。医保部门谨记职责，竭力而为、尽全力去办。通过调研发现，口腔种植行业医疗服务价格一直以来由医院、诊所自主定价，价格高不规范，而且医保不报销，个人账户也不能支付，对此群众期盼规范、希望降价的呼声很高。我们认真落实国家医保局要求，通过规范服务项目、确定服务价格和种植体耗材集采降价“三步曲”开展口腔种植牙价格专项治理：一是优化调整口腔种植医疗服务项目。联合省卫生健康委，将服务项目价格定价形式由市场调节价调整为政府指导价，把原来的21个口腔种植医疗服务价格项目规范整合为15个，同时积极引导民营医疗机构按政府指导价收费。二是确定服务价格。单颗常规种植牙的医疗服务价格最高全流程费用控制在4050元以内（不包括种植体和牙冠），并可以使用职工基本医疗保险个人账户支付。三是积极参与全国省际联盟口腔种植体集中带量采购，口腔种植体中选产品平均价格降至900余元，降幅达55%，全省532家医疗机构参加集采，首年总需求量4.57万套，预计每年可节约采购资金5030万元左右；另外，我们通过联动四川全瓷牙冠竞价挂网结果，组织开展动态挂网，口腔种植全瓷牙冠价格降至300余元。

目前，口腔种植医疗服务项目价格调整、种植体和牙冠降价等口腔种植医疗服务收费和耗材（价格）专项治理措施已在全省各州（市）顺利落地，673家医疗机构做出了执行承诺，相关的名单也在医保局网站和微信公众号进行了公示，大家可以查询。一颗种植牙从价格规范和集采前均价1.5—2万元降至6—7千元，并可以使用医保个人账户支付，种植牙从此告别“万元时代”。我们也做了一个统计，今年4月20日落地以来到7月份统计，全省已有87家医疗机构采购种植体2707套，有9800多人次进行了口腔种植和相关医疗服务，医保个人账户支出1872万元，有效减轻了群众口腔种植费用负担。下一步，全省医保部门还将组织开展专项治理“回头看”，进一步加强综合监管，确保好政策真正落到实处，惠及群众。

主持人：谢谢您，我们还关注到2023年云南医保十件惠民实事中提到要“增加我省门诊特殊病病种”，特殊病的病种包括哪些，这项工作目前的进展怎么样？

王艳君：好的，我先简单地介绍一下，这个政策是为了减轻部分患有需要长期门诊治疗的重特病，比如说恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析等这些参保人的医疗费负担而推行的一项门诊报销政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项医保待遇政策。参保人办理门诊特殊病种待遇认定后，在门诊治疗产生的医疗费用就可以医保报销。

今年我们结合主题教育，聚焦广大人民群众对门诊特殊病保障病种方面的急难愁盼问题，将“增加门诊特殊病病种”列为年度医保十件惠民实事之一，经先后多次征求有关省级定点医疗机构和相关专家意见，坚持尽力而为、量力而行，从减轻患者医疗费用负担以及医保基金承受能力出发，梳理出克罗恩病、肌萎缩侧索硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）、多发性硬化和特发性炎性肌病5个病种增加为门诊特殊病病种，我们也将原属于门诊慢性病病种的强直性脊柱炎、系统性硬化症（含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD）2个病种调整为门诊特殊病病种，更好保障患者医疗需求，有效减轻就医用药负担。

此项政策正式实施后，全省有23个门诊慢性病病种、24个门诊特殊病病种。其中，职工医保参照统筹地区住院待遇支付标准来执行的，每年只需要支付一次起付线金额，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算；居民医保的待遇就是每年也是只需要支付一次起付标准（即起付线）是1200元，统筹基金支付比例70%，最高支付限额（即封顶线）与统筹地区住院最高支付限额合并计算。

云南省医疗保障局党组书记、局长王艳君

主持人：谢谢您的详细介绍，近年来，医保享受待遇人次和费用不断增长，带来的基金监管压力也持续加大，在这样的背景下，医保基金监管工作从哪几个方面开始发力？

王艳君：医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，“看牢靠、用精准”医保基金是我们职责所在。2022年，全省共查处违法违规定点医药机构1.15万家，查处违法违规参保人590例，实施行政处罚219件，移送司法机关定点医药机构18家、参保人43名，移送纪检部门25家，通过这一系列监管，挽回医保基金损失6.22亿元，应该说保持了基金监管的高压态势。接下来的工作中，我们将围绕聚焦六个方面的重点任务，进一步织密织牢基金监管网，切实维护医保基金安全。第一是聚焦安全规范，强化责任担当。强化医保行政监管责任、经办机构日常审核检查责任，推动落实定点医药机构基金使用主体责任，也就是行业自律。第二就是聚焦重点领域，开展飞行检查。我们今年将做到省内16个州市飞行检查的全覆盖。第三就是聚焦联合惩戒，强化综合监管。我们将联合公安、卫生健康、纪检监察、财政等部门，以打击欺诈骗保专项整治行动为抓手，加强部门间联动，加大行刑、行纪的衔接，加大医保领域违规违法成本的惩戒，营造齐抓共管的良好氛围。第四是我们将聚焦全面覆盖，加强智能监控。加快推进智能监控系统的落地应用，现在我们智能审核的相关条目有424条，在这个基础上我们将进一步调整优化，实现事前提醒、事中审核、事后监管。第五就是聚焦群防群治，强化社会监督。我们已经将举报奖励金额由最高奖励10万元调整为20万元，举报的范围也由欺诈骗取医疗保障基金的行为扩大到了举报违法违规使用医疗保障基金的行为，我们也欢迎社会各界给我们提供一些涉及到医保基金违法违规的线索。第六就是聚焦依法行政，提升我们自身的监管能力。我们将推进严格规范公正文明的执法，严明纪律规矩和工作作风，提升自身的履职能力和水平。

主持人：谢谢，您刚才提到从6个方面发力让我们的看病钱、救命钱更好地落实到大家的口袋里。如何来优化支付环节这一点也很重要，前段时间，我们在很多公共交通工具上看到了很多关于医保移动支付的公益广告，您能不能给大家介绍一下相关的便民举措？

王艳君：好的，省医保局深入践行作风革命、效能革命，以及贯彻落实“放管服”改革的部署要求，坚持问题导向、便民高效原则，进一步挖掘医保公共服务潜能，我们利用大数据、云平台、区块链等信息技术与医保业务相融合，建设医保移动支付中心，拓宽第三方公共服务渠道，推进业务互联互通、协同共享。

我们去年开始施行医保移动支付，通俗地讲医保移动支付就是把结算窗口“搬进”手机里，推动实现医保线上结算。我们平时在医院公众号小程序上使用的微信、支付宝支付，只能支持自费结算。过去在医院看病缴费要实现报销必须到窗口排队缴费，即使在医院公众号、小程序上使用微信、支付宝支付，也只能支持自费结算。移动支付上线以后，参保人就不需要再用社会保障卡，也不需要在医院的缴费窗口排队了，可以通过就诊医院的微信公众号、支付宝小程序、国家医保服务平台App等，使用医保电子凭证即可在线完成医保统筹基金报销、个人账户、个人自付费用“一键”结算，提升了医保结算服务效率，切实减少群众排队跑腿缴费时间长的问题，让参保人就医过程更方便、更快捷、更省时，体验感更好。

我们做了一个统计，截至今年上半年全省上线移动支付医疗机构共306家，大多数在三级医院和二级医院，当然也有一级医院，累计结算突破了140万人次，后续我们会优先推进三级医疗机构及门诊量大的二级医院，优化我们的应用场景，解决参保群众因为缴费来回跑腿排队这样的问题。

主持人：说到便捷，打通医保经办服务“最后一公里”是近几年的一个工作重点，请您介绍一下省医保局在推动医保经办服务向基层扩展延伸方面，如何让群众在家门口享受到这项服务？

王艳君：优化服务概括起来说就是“五推进、五实现”。一是推进服务向乡村两级下沉，实现日常业务“乡内办”。充分借助乡镇（街道）为民服务中心、村（社区）为民服务站点的辐射作用，规范引导县级医保部门将新参保登记、信息变更、医疗费用（手工）报销初审等10余项业务延伸到乡镇（街道）办理，将续保、医保电子凭证激活、公共服务查询等多项业务下沉至村（社区）办理，实现基本医保服务不出村（社区）。2022年以来，乡村两级站点累计为群众办理53万件次，同类业务县级办理数量明显下降。二是推进窗口向参保单位延伸，实现高频事项“单位办”。2022年8月，依托医保专网在参保人较多的昆明铁路局开设医保服务窗口，参保登记、慢特病待遇认定等12项医保事项可在单位直接办理。比如说昆明铁路局参保职工有7万多人，办理医保高频事项必须在医保中心和单位来回跑，因为办理的量很大，所以我们在昆明铁路局设立了一个窗口。我们做了一个统计，去年到今年7月份已经累计办理了7.5万人次的业务。三是推进业务向定点医院延伸，实现就医事项“一站办”。将参保患者转诊转院和特殊病慢性病待遇省内异地申请确认备案2项业务下放至定点医院办理，同步实现“省内通办”和“一站式”办理，就诊患者无需在医疗机构和医保部门之间“折返跑”。2022年推行以来，全省定点医疗机构累计办理转诊转院49.19万人次，99家三级医疗机构、763家二级医疗机构已累计认定特殊病18.67万人次、慢性病超过137万人次，应该说极大地便利了就诊患者。四是推进网厅向省属高校延伸办，就是医保的事项校内就可以办，我们持续开发完善基层服务网厅高校专区平台，医保政务服务事项也在高校医保办或校医务室，实现大学生医保参保缴费、续保停保、跨省就医备案、门诊直接结算等医保事项。去年下半年开通以来，省本级54所高校参保，通过基层网厅高校专区累计办理各类业务30余万人次，医保服务全面进驻省内高校。五是我们现在正推的网点向金融机构延伸，实现关联事项“就近办”。借助金融机构布点广、区位佳的优势，探索了医保服务向银行窗口延伸，将医保服务“搬”进银行营业厅，实现医保和金融业务“就近办”、“顺便办”、“一道办”。去年9月试点以来，红河、昆明、玉溪、曲靖等统筹地区在农业银行、建设银行、农村信用社等设立医保经办服务窗口，累计为参保群众办理业务500余件，当然量还是有点小，接下来我们从省医保局的角度，跟建设银行、农业银行、中国银行、农村信用社、富滇银行等8家银行都签署了医银合作协议，就是医保和银行的合作协议，从省级层面推动医银合作。下一步，我们将持续优化更新省级《医疗保障经办政务服务事项清单》，实现全省所有统筹地区执行统一的清单，按照“只减不增、最少必须”原则，探索延伸办、下沉办，容缺办、预约办，同时全面推行证明事项承诺服务制，实现政务服务事项立即办、即时办、“最多跑一次”，最大程度精简办理时限和证明材料，力争将办件平均时间在法定时限基础上缩短60%以上。

主持人：我们关注到近期医保系统在举办主题为“做好异地就医直接结算服务，让群众在异乡更有'医靠'”的异地就医直接结算政策集中宣传月活动，请您介绍一下我省异地就医直接结算有关政策和落实情况。

王艳君：好的，党的二十大报告强调要“落实异地就医直接结算”，这项工作国务院也多次提出具体要求。云南省异地就医直接结算开展得很早，有13年的历史，这些年我们都在不懈探索、全力推进，结算范围也从省内拓展到全国各地，现在非常方便，我们已经跟所有的省份都联网了，结算扩大到了全国。就医范围从单一大病住院需求拓展到普通门诊、慢性病、特殊病多种就医购药需求，就诊人次逐年攀升，结算率大幅提升。去年我们又印发通知，进一步建立健全全省统一的住院、普通门诊、门诊慢特病跨省异地就医直接结算规则、跨省预付金机制以及清算规则，跨省异地就医工作基本实现全省“一盘棋”的管理。

据统计，2022年云南为跨省参保人提供了82万人次的直接结算服务，费用结算达到了14亿元。全省开通异地就医直接结算的定点医药机构，就是医院和药店，已经超过了2万家，全省129个县（市、区）全面实现至少有一家县级医院接入跨省直接结算平台。

全省开通住院费用跨省联网定点医院有3379家，定点零售药店1.2万多家，这项工作已经累计惠及参保群众6000余万人次，医保基金支付424亿元，就是说有6000多万人次在省内或者跨省就医不需要再垫付。

群众在异地就医急难愁盼的就是能看上病，但是垫付医疗费压力大。所以异地就医的直接结算有效地缓解了老百姓垫付费用的问题。另外，基本医疗保险跨省转移，参保信息变更等9项高频医保事项也可以“跨省通办”，可以通过云南省医保服务网上服务大厅、“云南医保”微信/支付宝小程序、一部手机办事通、云南省政务一体化服务平台进行办理，去年上线以来已经累计办理了线上业务28.89万次。

主持人：好的，接下来我们看一下网友关心的问题，一名网友通过“云南省人民政府”微信公众号留言：乡镇卫生院为什么开不到慢性病的药？要到二级以上的医院才能开到？针对这个问题，也请王局长解答一下。

王艳君：好的，感谢这位网友的提问，慢性病药品的使用有一些限制，一种是可能这位网友需要的药在二级以上的医院才能够开具，第二种是他所在的乡镇医院可能没有进到这个药，下一步我们也会关注。慢性病特别是高血压、糖尿病这些常用药，近些年来我们通过药品的集中带量采购，价格也有大幅的降低，所以高血压、糖尿病这两种慢性病集中的用药我们在乡镇卫生院、村卫生室都是有配备的。

主持人：非常感谢您今天做客我们的节目，为我们详细介绍了我省深化医疗保障制度改革的相关措施，谢谢您！

王艳君：非常高兴做客“在线访谈”！谢谢主持人！谢谢各位网友！

主持人：观众朋友，今天的节目就要跟大家说再见了，非常感谢各位网友的关注，我们下期节目再见！

▌来源：云南省人民政府门户网站