为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，2021年12月，省人民政府出台《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号，以下简称《暂行办法》），按照《暂行办法》要求，经省人民政府同意，云南省医疗保障局会同云南省财政厅、云南省卫生健康委员会、云南省总工会、国家税务总局云南省税务局、云南省银保监局联合印发了《云南省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下。

一、出台意义和背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，是适应我省医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

我省自1999年开始，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，一方面健康的参保人个人账户资金结余大，另一方面老年人及多病患者个人账户又不够支付门诊费用，即有病的不够用，没病的不能用。家庭之间个人账户也不能用。

2021年4月，李克强总理主持召开国务院常务会议，审议通过了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，随后以国务院办公厅名义印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出“各省人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标”等要求。按照国家要求，2021年12月，云南省人民政府出台《暂行办法》，2022年3月，出台《实施细则》。

实施职工门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用；另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人权益都更有保障。

政策的出台带来几个利好：一是有利于提升群众获得感。明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，个人账户使用效益得到进一步提高。二是有利于医保基金的安全运行。普通门诊即可享受医保报销，并与住院保障有效衔接。三是有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。总体而言，建立健全职工门诊共济保障机制，将提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

二、主要内容

《实施细则》明确了省本级建立健全职工门诊共济保障机制，包括职工医保普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围，并适当向退休人员倾斜。在职职工一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5%。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照省本级职工医保住院待遇给予保障。完善做好门诊慢特病保障的基础上，健全门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术机制，有效减轻参保职工医疗费用负担。  

《实施细则》明确了改革职工医保个人账户，包括个人账户的计入、划入、使用范围、管理规定。个人账户计入。继续保留个人账户，历史结余仍归个人所有。在职职工个人缴费计入本人个人账户，原来从统筹基金计入个人账户部分不再计入；退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金与个人账户计入结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保职工门诊待遇。适当拓宽使用范围。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险和职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。完善个人账户管理规定。进一步明确了个人账户结转、使用、继承，以及不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出等规定。

《实施细则》明确加强服务监督工作。完善与门诊共济保障相适应的医保付费机制，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。不断创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，严格医保定点服务协议管理，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。加快全国统一的医疗保障信息平台建设，建立处方流转平台，依托“智慧医保”信息系统，实现职工医保门诊共济保障机制的信息化、便捷化，推进门诊共济保障异地就医直接结算。加强对定点医药机构合理使用医保基金的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金稳健可持续运行。

三、门诊保障制度及待遇

云南省省本级目前建立用于保障职工医保参保人门诊的制度，主要有六个：

（一）门诊慢性病

病种：共25种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。（其中强直性脊柱炎、系统性硬化症已于2023年8月1日起调整为门诊特殊病）

起付线不区分医疗机构级别，统一为每年300元，累计计算。

支付比例不区分医疗机构级别，统一为80%。

封顶线为一个病种每年2000元，累计计算。每增加一个病种增加1000元，年度累计最高为5000元。

（二）门诊特殊病

病种：共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。（2023年8月1日新增克罗恩病等7种病种，门诊特殊病病种达到24种）

待遇：职工医保门诊特殊病政策范围内费用（统筹基金支付）

起付标准：880元。门诊特殊病起付标准与住院起付标准分别计算。

支付比例：按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。

最高支付限额：各统筹区年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助，年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

（三）门诊急诊抢救

待遇：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）医疗费用（统筹基金支付）。

起付标准：按救治医疗机构级别住院起付标准（一级及以下按一级执行）。

支付比例：按就诊定点医疗机构级别的住院支付比例执行。

最高支付限额：各统筹区年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。

统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（四）国家医保谈判药品门诊保障

待遇：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用（全省统一为先行自付10%）。

起付标准：起付线为每种谈判药每年880元，累计计算，每一种谈判药每年均需要支付一次起付标准。

支付比例：按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。

最高支付限额：各统筹区年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。与住院年度最高支付限额合并计算。

（五）日间手术

待遇：日间手术发生的政策范围内的医疗费用（统筹基金支付）。

起付标准：按照就诊定点医疗机构住院起付标准50%执行。

支付比例：按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。

最高支付限额：各统筹区年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。

日间手术起付标准与住院起付标准分别计算；年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（六）普通门诊

在一个自然年度内，参保人员每次在普通门诊发生的政策范围内费用（统筹基金支付）。

起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

最高支付限额：6000元。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，纳入统筹地区职工医保住院待遇给予保障。起付线按上述标准执行，支付比例、封顶线按住院医疗待遇执行。

相关政策：《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会 云南省总工会 国家税务总局云南省税务局 云南银保监局 关于印发云南省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》