一、起草背景和依据

医疗保障基金社会监督员是加强医保基金监管、发挥社会监督作用的重要举措。2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确要求建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。我们依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规研究制定了《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。

二、起草过程及意见征求情况

在广泛学习省外经验做法基础上，2022年3月，起草了《管理办法》初稿，并于4月至5月间，先后征求了局机关各处室、直属各单位，各州市医保局，省司法厅、省卫生健康委、省政协办公厅等12家省直有关单位意见建议。收到修改建议32条，采纳或部分采纳24条，不予采纳8条。根据相关部门意见建议修改完善后，6月初提交法制审核，经2022年第31次局党组会议审议通过后印发。

三、主要内容

《管理办法》共16条，包括政策依据、定义、管理部门、聘任方式、聘任程序、聘任条件、工作职责、监督范围、工作纪律、终止聘任情形、日常管理、适用范围等内容。

第1条至3条，明确了文件制定依据、社会监督员定义、医保部门管理职责等内容。

第4条至第6条，明确了社会监督员的选聘方式、聘任程序、聘任条件等内容。社会监督员一经聘用，由医疗保障部门颁发聘书及社会监督员证，并对外公布。聘期三年，聘期内义务参与医保基金监督工作，不领取报酬。

第7条至第8条，明确了社会监督员6项工作职责。明确了社会监督员对定点医药机构及其工作人员违法违规使用医保基金行为的13类监督内容，对参保人员违法违规使用医保基金行为的5项监督内容，对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员违法违规行为的6项监督内容。

第9条至11条，明确了社会监督员要遵守的5项工作纪律，可终止聘用的7种情形；社会监督员的日常管理措施，以及社会监督员提供相关线索经查证属实的，可依据《举报奖励》有关规定予以奖励。

第12至15条，明确了社会监督员履职、医保部门对举报线索处理、解释部门、文件生效日期。

关联政策：云南省医疗保障局关于印发《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》的通知