日前，国家医保局医药管理司司长黄心宇在国家卫健委举办的新闻发布会上作发言，从支付方式、医疗服务价格和对基层医疗机构的支持三方面，阐述了医保如何支持紧密型县域医共体建设。

一、支付方式如何支持紧密型县域医共体建设

紧密型县域医共体的建设工作，是当前深化医药卫生体制改革的一项重要任务，对提升基层卫生服务能力、为人民群众提供更加优质、便利的医疗服务，具有很重要的意义。国家医保局高度重视紧密型县域医共体的建设工作，按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。主要有四个方面：

第一，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

第二，加强监督考核，确保医保基金在医共体内部规范使用。各级医保部门切实履行好医保基金的使用监管责任，不是简单的一包了之。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。

第三，落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。

第四，明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。各地医保部门要进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。既保证医疗机构提供合理的、必要的医疗服务能够得到补偿，又防止冲指标、做大盘子等情况的发生，体现激励与约束并重。

下一步，医保部门将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。

二、医疗服务价格政策如何支持推进紧密型县域医共体建设

国家医保局指导各省全面建立了医疗服务价格动态调整机制，持续加大医疗服务价格优化调整力度，在总体不增加群众看病负担的情况下，指导各地动态调整偏低的门急诊诊查、护理等技术劳务类项目价格，指导有关省市规范基层医疗机构一般诊疗费价格，均质化程度高的医疗服务项目同城同价，推进优质医疗资源下沉，统筹支持乡村医疗机构发展。同时，国家医保局还指导各省制定“互联网+”医疗服务价格政策文件，规范互联网复诊、远程会诊、远程监测等医疗服务项目收费，促进互联网诊疗向基层延伸，满足群众使用互联网医疗服务的需求。

下一步，国家医保局将统筹医疗服务价格和促进分级诊疗等政策，更好匹配基层医疗机构的功能定位，支持基层医疗机构发展，激发内部活力。

三、如何体现医保对基层医疗机构的支持

医保部门在健全完善基本医疗保障制度的过程中，一直非常重视发挥基层医疗机构的服务功能，采取多种措施支持基层医疗机构健康发展，引导患者在基层就近就医。主要体现在三个方面：

一是织密基层服务网络。按照基层医疗机构、专科医院和综合医院兼顾的原则合理确定医保定点医疗机构的范围。在申请定点医疗机构的条件上向基层医疗机构进一步倾斜，积极通过乡村一体化管理等方式实现村卫生室医保结算。

二是支持基层医疗服务利用。在门诊方面，医保部门建立健全职工医保普遍门诊统筹，把多发病、常见病等这些普通的门诊费用纳入到医保统筹基金支付范围。在报销比例上对基层医疗机构给予倾斜。居民医保门诊统筹主要依托基层医疗机构开展，设立了居民医保高血压、糖尿病“两病”专项保障，主要支付二级及以下基层医疗机构发生的“两病”药品费用。在住院方面，对不同级别的医疗机构实行差别化的医保支付政策，医疗机构的级别越低，报销比例越高、起付线越低。2022年政策范围内职工和居民医保平均住院报销比例基层医疗机构比二三级医院分别要高10个百分点和17个百分点。

三是支付方式改革过程中，激励基层提供合理的医疗服务。各地在年度新增医保基金总额预算时，重点向基层医疗机构给予倾斜，支持基层医疗机构为平台开展家庭医生签约服务。在按病组（DRG）或按病种分值（DIP）支付方式改革中，推进常见病、多发病“同城同病同价”，充分调动基层医疗机构服务的积极性。

下一步，结合当前基层医疗机构服务能力和医保制度功能，医保部门考虑以推动常见病、多发病在基层诊疗为突破口，支持参保人优先利用基层医疗服务，持续发力、久久为功，在保证医保基金平稳运行的基础上不断提高参保患者的就医便利性。

▌来源：“中国医疗保险”微信公众号