一、昆明市五华区人民医院违法违规使用医保基金案

2023年2月，昆明市五华区医疗保障局在现场稽核检查中发现，五华区人民医院2021年5月1日至2022年12月31日期间存在超标准收费、过度检查等医保违法违规行为，涉及医保基金226030元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等有关规定，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院立即改正，并约谈单位相关负责人；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1.3倍行政罚款。目前，损失的医保基金226030元已全部追回，1.3倍行政罚款293839元已全部上缴。

二、楚雄州双柏嘉康医院违法违规使用医保基金案

2023年5月，楚雄州双柏县医疗保障局在现场监督检查中发现，双柏嘉康医院在2022年1月至2022年12月期间，存在串换收费、重复收费、超标准收费、分解收费等违法违规行为，涉及医保基金3882.15元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院立即改正整改，并约谈单位相关负责人；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍行政罚款。目前，损失的医保基金3882.15元已全部追回，1倍行政罚款3882.15元已全部上缴。

三、丽江市古城仁兴医院违法违规使用医保基金案

2023年3月，丽江市医疗保障局在开展门诊共济专项检查中发现，古城仁兴医院存在串换项目收费等违法违规行为，涉及医保基金61996元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等有关规定，当地医保部门处理结果如下：1.责令医院限期整改；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍行政罚款。目前，损失的医保基金61996元已全部追回，1倍行政罚款61996元已全部上缴。

四、玉溪市妇幼保健院违法违规使用医保基金案

2023年2月，玉溪市医疗保障局在日常检查中发现，玉溪市妇幼保健院2019年至2022年，采取虚构医药服务项目的方式，将未实际发生的治疗项目上传医保系统，套取医保基金冲抵配镜费用等违法违规行为，涉及医保基金13832.41元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等有关规定，当地医保部门于2023年9月26日对该院2021年5月1日以后发生的违法违规金额13832.41元处以2倍罚款，共计27664.82元。目前，损失的医保基金13832.41元已全部追回，2倍行政罚款27664.82元已全部上缴。

五、大理州鹤庆县龙开口镇朵美卫生院违法违规使用医疗保障基金案

2024年2月，大理州鹤庆县医疗保障局在开展日常检查过程中发现，龙开口镇朵美卫生院存在部分住院患者挂床住院的违法违规行为，涉及医保基金2272.81元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等规定，鹤庆县医疗保障局责令该院改正违规使用医疗保障基金行为，退回违法违规使用的医疗保障基金2272.81元，并按照行政处罚简易程序处罚款2600.00元。

六、临沧维体康大药房有限公司锦绣江山分公司违法违规使用医保基金案

2022年10月，临沧市临翔区医疗保障局在对上级医疗保障部门移交的问题线索开展核查时发现，临沧维体康大药房有限公司云南省锦绣江山分公司存在串换药品的违法违规行为，涉及医保基金532608元。依据《临沧市医疗保障定点零售药店服务协议（2022年度）》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：1.约谈有关负责人，并责令限期整改；2.责令该公司退回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1.5倍行政罚款；3.从2023年3月15日起中止该公司180天的医保服务协议。目前，损失的医保基金532608元已全部追回，1.5倍行政罚款798912元已全部上缴。

七、云南尚登商贸有限公司东华路祥康药店违法违规使用医保基金案

2023年9月，昆明市官渡区医疗保险中心在对12345举报线索核查时发现，云南尚登商贸有限公司东华路祥康药店存在为非定点零售药店代刷医保卡上传医保系统结算的行为，涉及医保基金298元。依据《昆明市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2022—2023年度）》，当地医保部门处理结果如下：1.拒付违规费用298元；2.解除该药店医保服务协议。

八、昆明市参保人陈某某骗取医保基金案

2023年9月，昆明市医疗保障局在专项核查中发现，参保人陈某某存在利用死亡人员龚某某医保卡在多家医院门诊开药，报销医保基金177837.65元。依据《中华人民共和国刑法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等相关规定，将案件移送公安机关办理。目前，公安机关已刑事立案，案件进一步侦办中。

九、昭通市大关县非参保人王某某骗取医保基金案

2023年7月，昭通市大关县医疗保障局根据举报核查发现，非参保人王某某冒用其哥哥的参保身份信息在大关仁安医院住院并报销医疗费用55048.7元。依据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监管条例》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：1.大关县医保局追回违规报销的医保基金55048.7元；2.大关县医保局将该案移送公安机关处理。公安部门于2023年9月25日对王某某欺诈骗取医保基金进行立案侦查，2023年9月27日对嫌疑人办理取保候审，目前王某某在取保候审期间。

 十、玉溪市红塔区参保人蔡某某骗取医保基金案

2023年4月，玉溪市红塔区医疗保障局根据举报核查发现，蔡某某在捡到参保人毛某某的社会保障卡后，自2016年8月至2023年3月间，先后182次使用毛某某社会保障卡到诊所、药店就医购药，涉及医保个人账户费用14414.35元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等规定，当地医保部门处理结果如下：1.责令蔡某某退回医保个人账户支付的全部费用14414.35元，2.处蔡某某冒名就医购药支付金额的2倍行政处罚；3.将该案移交公安机关处理。目前，蔡某某全额退回冒名就医购药的费用，医保部门处罚2倍行政罚款28828.7元已全部上缴。