许睿代表：

您提出的《关于提高严重精神障碍患者医疗保障水平的建议》（第0252号）已交我们办理，综合协办单位意见，现答复如下：

一、办理工作开展情况

省医保局高度重视建议提案办理工作，局领导组织召开建议提案交办会，要求严格落实“五级责任制”和“五定要求”，明确办理工作的“时间表”“路线图”“任务书”，依法依规开展办理工作。第0252号建议办理过程中，待遇保障处坚持“先协商、后答复”原则，做到办前通过电话沟通准确了解意图，办中面对面沟通充分问计问策，凝聚共识，综合协办单位意见，形成答复意见。

二、关于建议中反映的问题

一是关于病种覆盖不足问题。我们经核实研究认为，2020年6月9日印发的《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号），对全省职工医保和居民医保门诊慢特病病种进行了统一。精神类疾病门诊按诊断实行慢性病和特殊病分类保障。精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍6种疾病确定为重性精神病（即严重精神障碍），享受门诊特殊病待遇，其他精神疾病享受门诊慢性病待遇。将上述6种疾病确定为严重精神障碍的依据是《中华人民共和国精神卫生法》和《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》（国卫疾控发〔2013〕8号），但医保经办机构实际备案严重精神障碍门诊特殊病待遇的渠道有3个：一是根据云南省严重精神障碍信息管理系统定期交换的严重精神障碍患者信息，直接办理门诊特殊病待遇备案；二是医保定点医疗机构根据诊断直接备案；三是参保人凭定点医疗机构疾病诊断证明书到医保经办机构窗口备案。其中第一、二备案渠道已包含符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形。

二是关于部分严重精神障碍患者未参保问题。我们经核实研究认为，按照国家和我省农村低收入群体参保率不低于99%的要求，经过全省医保经办机构和相关部门共同努力，我省包括严重精神障碍患者在内的低收入群体历年参保率均达到99%以上，但仍然存在极少数严重精神障碍患者未参保的情况。我们在工作调研中发现，严重精神障碍患者家庭经济能力普遍较弱，其监护人往往因为经济压力，在患者日常管理中难以尽责。

根据国务院关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的部署要求，我省持续健全城乡医疗救助制度，通过城乡医疗救助对5类人员参加居民医保的个人缴费进行资助，目前标准：一是特困人员全额资助；二是低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾人中的智力和精神残疾人）资助120元；三是25个边境县（市）一线行政村居民，以及经批准的迪庆州、怒江州除农村低保对象和特困供养人员外的农村居民资助70元；四是居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，全额资助，其中医疗救助基金定额资助120元；五是纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口资助180元，未纳入监测对象的脱贫人口资助90元。严重精神障碍患者若符合资助参保条件均按上述规定实行分类资助。2023年，全省资助988.38万人参保，减轻个人缴费负担13.36亿元，确保困难群众应保尽保。

三是关于部分严重精神障碍患者无力支付自付部分医疗费用问题。我们经核实研究认为，为确保参保人不出现因病致贫返贫，我们不断健全完善三重保障制度，积极稳妥提高医疗保障水平。

按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）的要求，我省印发了《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号），对严重精神障碍患者医疗保障待遇进行了统一。目前，我省严重精神障碍门诊基本医疗保险和补充医疗保险待遇是，不设起付线，政策范围内医疗费用报销比例90%，政策范围内住院费用报销比例90%，门诊和住院费用支付限额合并计算，职工大额医疗费用补助取消最高支付限额。参加居民医保的农村低收入人口，大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

进一步完善城乡医疗救助制度。《云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》（云政办发〔2022〕40号）对全省城乡医疗救助进行了规范统一。我省医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据现行困难人员认定标准，按照四类分别实施医疗救助。一类人员：特困人员；二类人员：最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类人员：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生的医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。以统计部门公布的全省上年居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准，对一类、二类人员取消起付标准，三类人员按基数的10%确定，四类人员按基数的25%确定，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。对一类人员保持现行救助支付比例稳定，二类人员按70%支付比例救助，三类人员按60%支付比例救助，四类人员按50%支付比例救助。医疗救助支付限额原则上不低于统筹地区城乡居民人均可支配收入，具体由各统筹地区合理确定。

进一步加强严重精神障碍患者救治救助和管理服务。云南省卫生健康委等7部门联合印发的《关于印发进一步加强严重精神障碍患者救治救助和管理治疗服务工作方案的通知》（云卫疾控发〔2022〕6号）明确，“将生活困难的3级以上患者纳入医疗救助范围。对于服药依从性差、家庭监护能力弱或无监护的，具有肇事肇祸风险的患者群体，做到‘一人一策’，推广使用抗精神病药物长效针剂治疗，对使用医保目录内口服药、长效针剂的，经基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助报销后的自付部分，由地方政府统筹解决”。

经过上述多重保障，基本解决了生活困难的严重精神障碍患者医疗费用自付问题。

三、关于对建议内容的逐条答复

（一）关于将符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍的患者纳入特殊病医疗保障的建议

卫生健康部门已将符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的精神病患者纳入严重精神障碍管理，并定期交换给医保部门纳入门诊特殊病保障范围。下一步，我们将加强对严重精神障碍门诊特殊病备案的经办督查，对卫生健康部门交换的严重精神障碍患者直接办理特殊病备案，无需提供诊断证明。

（二）关于对不符合低保条件的，但确有困难、监护能力弱或无监护能力的严重精神障碍患者，由财政和医保部门协调为其购买城乡居民医疗保险的建议

我们将严格贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府关于城乡医疗救助的决策部署，在权限范围内和条件允许的情况下，坚持“尽力而为、量力而行”，配合相关部门不断优化调整城乡医疗救助资助参保政策，守牢不出现因病返贫致贫底线，确保生活困难的严重精神障碍患者全部参保。

（三）关于严重精神障碍患者在定点医疗机构治疗，经基本医疗保险、补充医疗保险保障及医疗救助后，仍需患者个人支付的规定范围内的医疗费用，如个人无力承担的，由财政实行托底保障，给予适当的补助，避免因个人经济原因影响治疗效果的建议

我国的基本医疗保障制度坚持“保基本、广覆盖、多层次、可持续”原则，对生活困难的严重精神障碍患者，我省已建立起相对完善的基本医疗保险、补充医疗保险、城乡医疗救助三重保障制度，此外，对于生活困难的3级以上患者，使用医保目录内口服药、长效针剂的，经三重保障报销后的自付部分，由地方政府统筹解决，实际上已明确了地方财政托底的责任。我们将积极联合相关部门密切跟踪以上政策的落实情况，对政策落实不到位的进行督查、督改，确保生活困难的严重精神障碍患者得到及时救治，不因病影响基本生活。

下一步，我们将配合政法、司法、卫健、公安、民政、残联等部门，做好严重精神障碍患者管理治疗服务专题调研，深挖严重精神障碍患者医疗保障领域的“难点、痛点、堵点”，不断完善医疗保障政策和经办服务，更好地满足严重精神障碍患者的基本医疗保障需求。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。                      

                           云南省医疗保障局

                            2024年5月15日

（联系人及电话：待遇保障处韩培春，13888279151。）