张仙花代表：

您提出的《关于加强对基层卫生健康及医疗保障的建议》（第0987号）交我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

收到建议后，省医保局高度重视，明确由省医保中心牵头办理。2024年3月19日，由分管局领导和牵头办理单位负责人到大理州剑川县与人大代表进行面商，通过现场调研大理州剑川县沙溪镇卫生院、北龙村卫生室，在剑川县医保局开展座谈交流，详细了解建议需求，对您提出的“关于加强对基层卫生健康及医疗保障的建议”中涉及医疗保障方面的建议予以解答，同时宣传了医保政策及管理服务对基层医疗机构的支持。书面反馈答复意见，人大代表对答复情况表示满意。

二、关于建议中反映的问题

（一）关于“建议医保在对临床用药方面给予临床医生更多裁量权”的建议

经研究核实：国家医保部门通过制定基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称国家药品目录），规定药品的支付品种和部分品种的限定支付范围，以此来规范医保基金的使用，加强药品使用管理，促进合理用药。国家药品目录中部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定的情况下参保人员所发生的药品费用，可以由医疗保险基金支付。限定支付范围并不是对药品法定说明书的更改，也不是对临床医师诊断、用药权力的限制。临床医师应根据患者病情和药品说明书合理用药，参保患者发生的符合限定支付范围的药品费用，按规定由基本医疗保险基金支付；不符合限定支付范围使用的药品费，基本医疗保险统筹基金不予支付。

制定和调整国家医保药品目录属于国家事权，由国家统一组织实施，省级医保部门无相关事权。从国家医保局成立以来，对药品目录进行一年一次的动态调整。对于2023年药品目录医保支付范围从三个方面进行了调整：一是对于新准入和续约的品种，医保支付范围根据企业申报情况确定，原则上与说明书保持一致；二是对于目录原有品种，调整放宽了药品限定支付范围，其中谈判药品修订限定支付范围102个，常规目录药品调整限定支付范围225个；三是对个别原支付范围表述不合理的药品做了修订。

（二）关于“建议医保在评判基层医疗机构设备过期使用问题方面，要充分结合医疗设备使用频率和使用次数，综合评估后予以判断是否要求停用或更新的事宜，确保有效利用医疗设备，减轻政府办医资金投入负担和地方医疗机构负担”的建议

经研究核实：医保部门检查基层医疗机构设备过期使用问题的目的是规范医疗设备使用，保障参保群众就医安全和有效。《云南省医疗保障局关于印发〈云南省医疗保障基金监管现场检查事项清单〉的通知》（云医保〔2021〕51号）中明确，对定点医疗机构进行现场检查的内容包括“是否存在使用超过医疗设备使用期限为参保人员提供医疗服务，并纳入医保结算的情况”。制定此条检查内容主要考虑为：每一个设备都有使用的有效期，如果设备过期还在使用，一是存在安全隐患，二是存在影响检查或治疗效果。通过检查，发现可疑设备，督促帮助基层医疗机构规范使用。

三、关于对建议内容的逐条答复

（一）关于“建议医保在对临床用药方面给予临床医生更多裁量权”的建议

目前医保部门主要从两方面进行完善：一是每年国家药品目录政策出台后，各统筹区医保部门要及时将药品目录转发给各定点医疗机构，同步进行宣传、讲解、培训，通知定点医疗机构做好药品目录的下载、更新、编码对照和使用等工作。让定点医疗机构临床医师熟知：医务人员根据患者病情和药品说明书合理用药，参保患者发生的符合限定支付范围的药品费用，按规定由基本医疗保险基金支付；不符合限定支付范围使用的药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。定点医疗机构在上传药品信息与医保部门结算时，应用好系统来进行支付判别，对有限制支付范围药品，符合限制支付范围的时候审批标识选择“1审批通过”纳入支付范围，不符合限制支付范围时选择“2审批不通过”按自费结算。二是持续完善智能审核系统，将药品的限定支付范围纳入智能审核的事前提醒规则，指导各定点医疗机构接入医保部门的智能审核系统，实现事前提醒，即开具有限定支付范围的药品时对相应药品的限定支付范围内容进行提醒，以便临床医师根据提醒内容判断是否符合限定支付范围，避免不符合限定支付范围的药品纳入医保统筹基金支付范围。

下一步，我省各级医保部门在日常工作过程中将持续收集定点医药机构和参保人员对国家药品目录品种及限定支付范围方面的意见建议，及时向国家医保部门反馈。

（二）关于“建议医保在评判基层医疗机构设备过期使用问题方面，要充分结合医疗设备使用频率和使用次数，综合评估后予以判断是否要求停用或更新的事宜，确保有效利用医疗设备，减轻政府办医资金投入负担和地方医疗机构负担”的建议

各级医保部门在日常现场检查和飞行检查过程中，对于检查发现的医疗设备已接近最后使用期限或已超期的，指导定点医疗机构及时提交专门的质检部门——质量技术监管局进行检测后出具检测报告，确定该设备是否能正常使用，以及使用期限等内容。经监测可以正常使用且在使用期限范围内的医疗设备，方可用于对参保患者的治疗。医保部门在对医疗保障基金使用进行检查的过程中，加强与定点医药机构的沟通，针对费用审核发现的疑点问题，及时反馈定点医药机构，依法保障其陈述、申辩的权利；经定点医药机构确认的违规费用才予以拒付基金或根据协议约定、医保政策及法律法规予以处理，欢迎并接受定点医药机构和社会的监督。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。

                           云南省医疗保障局

                            2024年4月28日

（联系人及电话：省医保中心槐芳，15812109095。）